„Na operaci je třeba přijít v pravý čas“
Všeobecně se má za to, že šedý zákal postihuje jen starší populaci. Na oční klinice ve Fakultní nemocnici Motol ale s tímto onemocněním operují i velmi malé děti. „Existuje totiž i vrozený šedý zákal u novorozenců,“vysvětluje v rozhovoru přednosta kliniky MUDr. Martin Hložánek.
Jak vrozený zákal vznikne?
Jeho příčina může být buď genetická, nebo je katarakta součástí některých syndromů, případně může proběhnout infekce během těhotenství, která způsobí, že se čočka zakalí během nitroděložního vývoje. Často ale konkrétní příčinu vzniku vrozené katarakty neznáme.
Novorozenec lékaři neřekne, že nevidí. Jak poznáte, že onemocněním trpí?
V České republice je zavedený povinný screening vrozené katarakty, který celoplošně zavedl pan docent Aleš Filouš od nás z kliniky v roce 2005. Screening spočívá v tom, že se každému novorozenci před propuštěním z porodnice vybaví červený reflex od sítnice. Vybavení červeného reflexu je na podobném principu jako přítomnost červených zorniček na fotografiích. Červená barva znamená, že světlo doputovalo až k sítnici a odrazilo se od ní zase zpátky k pozorovateli, takže světlu nebránila v cestě zkalená čočka. Pokud je screening pozitivní, odešle neonatolog dítě na podrobné oční vyšetření. Vedle zkalené čočky může být problém například v zákalu rohovky, někdy je problém ve sklivci nebo na sítnici.
Operace dospělých se dělá při plném vědomí, pacient musí spolupracovat. Jak to děláte u dětí?
Ty se musejí operovat v celkové anestezii. Zákrok je obecně jiný než u dospělých, i když prakticky děláme totéž, jednotlivé kroky jsou u dětí složitější. Rozdíl je třeba v tom, že u dětí se rohovkový řez zašívá, u dospělých ne. Ačkoliv je u dítěte řez stejně malý, musí se zašít, protože dítě má úplně jiné vlastnosti tkání a navíc u dítěte hrozí, že si bude sahat do očí. Zrovna tak samotná implantace umělé čočky je u dětí poměrně problematická. U dětí operací čočky teprve začíná dlouhodobá péče. U dospělého, kde už proběhl vývoj zraku, se v uvozovkách jenom čočka vymění a pacient se dostane okamžitě zpět k vidění, jaké měl dříve.
Většinou trpí zákalem dospělí. Jak nemoc poznám?
Pokud šedý zákal vzniká postupně, tak si toho pacienti často ani nevšimnou, hlavně, když vzniká jen na jednom oku. Lidský mozek se na danou situaci docela dobře adaptuje. I když je šedý zákal na obou očích, změny jsou tak pomalé, že si mozek na tuto situaci postupně zvyká.
Je rozumné operaci odkládat, nebo se má jít co nejdříve?
Pacient by měl přijít v ten pravý čas. Každý z nás má trochu jiné nároky na vidění, takže někomu nebude vadit třeba i ztráta několika řádků při vyšetření na optotypech, na druhou stranu aktivnímu člověku může vadit i jen malé zhoršení. Rozhodnutí o operaci je individuální. Platí však, že se zákrok nemá odkládat nějak významně, protože potom sytější zákaly mohou zvýšit riziko pooperačních komplikací.
Jsou dlouhé čekací doby?
Je to pracoviště od pracoviště, my v Motole se snažíme mít čekací dobu jeden, dva, maximálně tři měsíce.
Jak zákrok technicky probíhá?
Nejprve sestra pacientovi rozšíří kapičkami zorničku a nakape anestetika, pak jde operovaný na sál, kde se položí na záda. Provedeme dezinfekci okolí oka a pacienta přikryjeme sterilní rouškou. V roušce se udělá otvůrek na oko, rozvěráčkem pacientovi otevřeme víčka, aby nemohl mrkat, a potom se na oko svítí prudkým světlem mikroskopu.
Co se na sále děje dál?
Mikronožem uděláme malinký vstup do rohovky, většinou děláme dva až tři řezy o šířce milimetr až dva a půl.
Jak tak malým řezem odstraníte tu čočku, která je větší?
Na to máme geniální nástroj fakoemulzifikátor. To je kovová trubička se silikonovým návlekem. Tou dojde k ultrazvukovému rozmělnění zkalené čočky a zároveň čočkové hmoty i odsává. Přes silikonový návlek pouštíme do oka tekutinu, aby nám oko nekolabovalo, a tekutina navíc ochlazuje pracující kovovou trubičku. Jednotlivé funkce tohoto nástroje ovládáme nohou.
Nohou?
Ano, operujeme všemi čtyřmi. V jedné ruce máme fakoemulzifikátor, v druhé ruce máme kovový háček, kterým ještě mechanicky rozdělujeme čočku, abychom šetřili ultrazvukovou energii. Jednou nohou ovládáme funkce ultrazvuku a přidávání a odsávání tekutiny a druhou nohou ovládáme mikroskop, zvětšujeme, zmenšujeme a doostřujeme obraz a pohybujeme jím.
Potom do oka vložíte umělou čočku?
Otevřeme přední část pouzdra, v kterém čočka je, a odsajeme jeho obsah. Samotné pouzdro v oku necháváme, abychom měli kam implantovat umělou čočku. Záleží také na kondici toho pouzdra. Někdy může být jeho závěsný aparát uvolněný a pouzdro nejde k usazení umělé čočky použít, pak ji vkládáme na jiné místo nebo ji musíme do oka přišívat, což už je složitější.
Jak dlouho to celé trvá?
Pokud je to nekomplikovaná operace a zručný zkušený chirurg, tak to trvá tak pět až deset minut.
Při operaci můžete i upravit dioptrie, že?
Ano, dnes se z operace katarakty stává i refrakční operace, kdy můžeme oko cílit na žádoucí dioptrickou hodnotu.
Podle toho se vybírá druh náhradní čočky?
Na základě předoperačních měření se vybere dioptrická síla implantátu, která se cílí na určitou pooperační hodnotu dioptrií. Většinou tak, aby oko na dálku vidělo bez brýlí. Někdo je ale zvyklý číst bez brýlí a na dálku nosit brýle, tak mu tuto situaci zachováváme.
Mluví vám klienti hodně do výběru náhradních čoček?
Ta operace je poměrně častá, takže každý z nás se zná s někým, kdo ji prodělal, hodně se o ní píše na internetu. Lidé chodí poučení, ale jenom částečně. Někdy je to naopak trochu na škodu, protože musíme složitě vysvětlovat, proč nějaká konkrétní čočka není pro daného pacienta vhodná.
Jaké čočky máte k dispozici?
Konceptů je hodně. Z hlediska lomivosti se dají rozdělit na monofokální a víceohniskové a i těch je několik druhů. Máme třeba čočky trifokální, které mají tři ohniska – dálka, střed, blízko – ale trifokalita je optický princip, který není pro lidské oko fyziologický. Dále používáme čočky s prodlouženým ohniskem nebo torické čočky, které korigují vadu zvanou astigmatismus.
Obyčejná biologická čočka, kterou mám zatím já, není trifokální?
Není, ta je akomodující, pruží a umí sama stoprocentně změnit svou lomivost na žádoucí ohnisko, což žádná umělá neumí. Proto se to obchází jinými optickými principy. U trifokálních čoček jsou takové zářezy ve tvaru kružnice a světlo, které proniká do oka, se permanentně dělí na tři ohniska – dálku, střed a blízko. My si pak v mozku vybíráme, které ohnisko zrovna potřebujeme. Tím pádem zaostřování není plynulé, světlo ztrácí část energie, protože se dělí do jednotlivých ohnisek.
Nechci, aby to vypadalo, že proti nim nějak bojuji, já je implantuji pacientům, kteří jsou pro ně indikovaní, ale musejí být poučeni předem, na co se mají připravit a jak fungují. Trifokální čočka zdaleka není pro každého.
To je ta prémiová, za kterou se připlácí?
To je jedna z nich. Základní čočka má jedno ohnisko a ty ostatní jsou v zásadě prémiové. Čočka s jedním ohniskem není negativum, když má člověk například minus tři dioptrie a nevadí mu brýle na dálku, tak mu nikdy nedoporučím trifokální čočku, protože takovému člověku stačí na čtení sundat brýle a do blízka vidí ostře bez brýlí. Ono neplatí, že čím dražší čočka, tím lepší. Daný koncept je potřeba probrat vždy s konkrétním pacientem, co je pro něj nejvhodnější.