Лечение повышенного риска
Где лечат лучше и почему в одних больницах умирает больше пациентов, чем в других?
В связи с недавно опубликованным Больничной кассой (БК) рапортом качества медицинских услуг разгорелись жаркие споры. Кто-то воспринял эту информацию как то, что те или иные больницы хуже других. Мол, в них чаще умирают люди, поэтому лучше там не лечиться. Другие же ахнули от ситуации в целом: люди после операций мрут тысячами. Шокирует и статистика по очередям: 43% пациентов крупных больниц ждут визита дольше положенного. Рапорт подвергся и критике со стороны больниц – по их мнению, картина не столь страшна, как ее малюют, и в данных много недочетов. Несколько даже направили запрос с просьбой перепроверить данные. Как же у нас обстоят дела с медициной на самом деле, разбиралась «МК-Эстония».
Больницы в Эстонии делятся на общие, центральные и региональные (самые крупные). Крупных три – Северо-Эстонская региональная (PERH), Клиника Тартуского университета и Детская больница.
Один из важнейших показателей, по которым аналитики БК оценивали качество лечения, – смертность в течение 30 дней после операции. После ознакомления с внушительной стопкой страниц и выкладок рапорта выходит, что средняя смертность в крупных и центральных больницах– 5%. В общих – в среднем 8%.
Но поражает разрыв между крупными больницами и маленькими, в небольших городах. Лидеры рейтинга по смертности – больницы Йыгева, Валга и Вильянди. Недалеко от них ушли и Ида-Вируская центральная больница, и Нарвская больница, и Ляэнеская.
Шквал критики
Во введении документа написано: «Важно иметь в виду, что только на основании имеющихся в отчете индикаторов нельзя давать оценки деятельности больниц, поскольку результаты индикаторов зависят от очень многих разных обстоятельств и их взаимодействия».
Однако после опубли- кования рапорта было много критики и возражений со стороны врачей. Например, консультирующий при выборе индикаторов хирургии руководитель клиники хирургии Клиники Тартуского университета Урмас Лепнер сказал, что статистика по смертности после операций в течение 30 дней не может быть корректной.
«Если смертность составляет 12% от общего количества пациентов, то такие больницы нужно закрывать со дня», – заявил он.
А руководитель Йыгеваской больницы после опубликования рапорта парировал в СМИ, что у них после операции, проведенной в их больнице, не умер ни один пациент. В рапорте же указана смертность в 12%.
Вильяндиская и Валгаская больницы тут же отправили БК отдельный запрос по цифрам. Поскольку, например, в Вильяндиской больнице, по их данным, смертность после операций составляет 1,23–1,33 процента, а никак не 10, как в рапорте БК.
Да и доктор Тийт Мерен, который входит в совет индикаторов качества здравоохранения и работает хирургом в области кровеносных сосудов, сказал, что, по его оценке, Больничная касса слишком поторопилась с обнародованием этого рапорта. Мол, он не окончательный, но у БК есть календарный план, по которому нужно было общественности его предоставить, вот и предоставили сырую работу.
А вице-канцлер Минсоцдел Марис Йессе заявила, что рапорт нужно было обнародовать вместе с комментариями больниц и врачей. Тогда бы было больше пользы.
Многие эксперты отметили, что индикатор смертности очень сложно понять и трактовать.
При этом за составление комплекта индикаторов БК заплатила 2000 евро. И еще 1000 евро за оформление. В Кассе заверили, что плата за индикаторы – одноразовая, и нужно теперь только каждый год выкладывать 1000 евро за оформление. Но, как следует из критики, методика явно нуждается в доработке.
Больницы между собой сравнивать сложно
Так считает председатель правления Северо-Эстонской региональной больницы Агрис Пеэду. Особенно по смертности.
«Во-первых, эти медучреждения – разного профиля. У них разные задачи, и разные пациенты с разной сложностью необходимого лечения поступают в разные больницы. Например, в общих больницах делают операции преимущественно пониженного риска. И в сложных случаях они направляют на операции в центральные и областные больницы. Многие общие больницы оперируют и экстренных пациентов, и смертность там выше. Нужно смотреть конкретную больницу, ее профиль, профиль ее пациентов и, конечно, учитывать их комментарий», – убежден он.
Например, региональные – Северо-Эстонская региональная больница или Клиника Тартуского университета – занимаются более сложными случаями.
«Причем соответствующий индекс CMI показывает, что самыми сложными случаями занимаемся мы. И логично, что чем сложнее случай, тем выше риски», – подчеркивает Пеэду.
Даже, добавляет председатель правления, Региональную больницу и Клинику Тартуского университета сложно между собой сравнивать. Например, Клиника обслуживает и все население Тарту, то есть функционирует и как общая больница, и как цен- тральная, и как региональная. При этом занимается сложными случаями и пациентами из Южной и Восточной Эстонии, оперирует детей и оказывает плановую помощь при родах, что PERH не делает. И пересаживает органы.
PERH не занимается также доброкачественными гинекологическими опухолями, в итоге у Клиники больше количество операций и ниже смертность, поскольку у женщин после гинекологического вмешательства и у детей после хирургии смертность в течение 30 дней после операции близка к нулю. И в Таллинне помощь оказывают еще две больницы.
«Все эти факторы делают сравнение даже этих двух больниц сложным. Но если анализировать по группам, то есть определенные группы болезней и операций отдельно, применяя все факторы риска, то будет очень хороший показатель качества, – считает Пеэду. – Надеемся, что следующие рапорты БК будут более точны уже в методике».
Конечно, добавляет он, это важно, что в Эстонии активно занимаются качеством лечения и его анализом и измерением – только так больницы смогут предлагать пациентам еще более профессиональную помощь врачей.
«Что же касается очередей, то надеемся, что принятые правительством решения по увели- чению средств на медицину помогут эту проблему решить. К тому же есть и другие меры – например, э-консультация, которая помогает в сотрудничестве с семейным врачом назначить пациенту приоритет и обеспечить, чтобы те пациенты, которым экстренно нужно к специалисту, туда срочно попали», – подытоживает он.
В Клинике Тартуского университета сказали, что представители больницы еще не смогли по существу обсудить рапорт БК, и это произойдет после окончания отпусков. Поэтому они еще не готовы его прокомментировать.
Почему в маленьких больницах смертность выше?
В Ида-Вируской центральной больнице считают, что так как рапорт не учитывает возраст пациента, экстренные обстоятельства и так далее, то это в первую очередь – квантитативные общие данные и составление рейтинга на их основе не является корректным. На это обратили внимание и члены совета индикаторов качества.
«Например, что касается смертности в течение 30 дней после операции, то профессор Пеэп Тальвинг и доцент Урмас Лепнер, представители Эстонской Асоциации хирургов, отмечали, что она варьируется от возраста больного, экстренности, типа операции
и влияния факторов риска больного. И нужно упорядочить исходные данные, отмечая, была ли это плановая процедура или внеплановая», – говорит пресс-секретарь Ида-Вируской центральной больницы Юло Вельдре.
«Или вот: профессор Йоэль Старкопф из Эстонского общества анестезиоло- гов отметил, что результаты Нарвской, Раквереской и Ида-Вируской центральной больницы нуждаются в более глубоком анализе, нежели это позволяет один индикатор, – добавляет он. – Показатель не учитывает ни возраст больных, ни сопутствующие заболевания, ни тяжесть состояния при госпитализации в интенсив. Также в формуле нет результатов лечения людей без медицинской страховки».
«К тому же там есть ошибочные данные. Если говорить об обычном отчете о работе хирурга, то у нас был 1251 прооперированный пациент, 2302 операции и 12 ушедших в мир иной, – говорит представитель Курессаареской больницы Мярт Кылли. – Летальность в данном случае после хирургических операций и процедур – 0,95%. И обычно летальность в хирургии у нас – менее 1%». В рейтинге же БК у них – 8%.
Но даже если так, то они отмечают, что их показатель в этой таблице – вполне себе средний процент общей больницы, не самый высокий.
Главврач Раплаской больницы Айли Лааснер подчеркивает, что иногда важен не процент, а количество умерших после операции пациентов. И действительно, в Раплаской больнице 6% смертности, это на один процент ниже, чем в Северо-Эстонской региональной больнице, а в количественном соотно- шении умерших – 22 человека против 1131 в PERH.
«Например, в числе крупных учреждений – и Таллиннская Детская больница со смертностью в 1%, – подчеркивает главврач. – Учитывая ее профиль, это понятно. Но при этом это влияет на статистическое среднее».
К тому же есть и еще один важный аспект, который влияет на статистику.
«У нас, как и в других общих больницах, оперативное вмешательство ограниченно. То есть мы не подвергаем пациентов необоснованному риску. В случае сложной хирургической патологии направляем в больницу высшего уровня», – поясняет главврач.
При этом потом многих направляют обратно в больницу по месту жительства. И если пациент, учитывая его возраст, сопутствующие болезни и сложность ситуации, которая потребовала трудные операции, в течение 30 дней после этого умирает, то это идет в статистику Раплаской больницы. О том же говорят и в Курессаареской больнице.
Доктор отмечает, что на предстоящей встрече с представителями БК они будут снова говорить о методике и обсудят конкретные результаты в сравнении с другими больницами.
Важные нюансы
«Из рапорта нельзя делать те выводы, которые напрашиваются с самого начала. Как минимум, проценты по поводу смертности ошибочны. У нас пока нет еще всех необходимых данных, чтобы дать точные ответы, то результат смертности в пределах 0,8–1,5%. Что касается плановых операций, то он стремится к нулю», – обращает внимание член правления Вильяндиской больницы доктор Энно Касе.
Он считает, что по этим показателям нельзя составлять рейтинги. Для этого нужно детально знать содержание работы и ее структуру. Например, в больнице, где делают только или преимущественно легкие плановые операции, процент смертности очень низкий, почти ноль. В более крупной больнице со сложными случаями процент может быть выше.
«Например, для улучшения состояния больного нужно установить гастростому (трубочку в желудок) или трахеостому (канюлю в дыхательные пути). И врачам заранее известно о смерти больного, но чтобы он не мучался, нужно это сделать. И в этом плане процент смертности – очень высок, но не потому, что операция была плохо сделана. И если таких больных много, то растет и процент. Так что этот процент смертности не до конца верен», – убежден он.
«К тому же лечение в разных больницах различается, – добавляет свои пять копеек в большую копилку критики член правления Раквереской больницы Айн Сууркаев. – И если пациента на разных этапах лечения переводили из больницы в больницу, то это тоже играет свою роль. Так что нет пока единой системы, чтобы эти проценты и сравнения могли взаимодействовать и можно было бы измерять результативность лечения».
Он отмечает, что у их врачей и сотрудников возник ряд вопросов по поводу смысла данных цифр, и для многих здесь нет ответа. Это в какой-то степени печальная сторона подобной статистики.
БК: мы работаем над улучшением ситуации
Комментируя индикаторы по смертности, пресссекретарь Больничной кассы Лийз Хинсберг отмечает, что они были разработаны исходя из международных стандартов. И их в дальнейшем можно при необходимости уточнить. Но сейчас результаты именно такие.
Данные могут варьироваться в зависимости от кодировки в больнице – как там обозначают операции и диагнозы пациентов, а также от того, в каком возрасте пациентов и с каким болячками больше в том или ином регионе. И цель данного рапорта – чтобы обратить внимание на то, что нужно улучшать и развивать.
Ознакомиться с цифрами по смертности после операций можно только за последние два года: до этого таких анализов не проводили и не обнародовали.
«В этом году мы впервые обнародовали три уже имеющихся комплекта компонентов измерения в целостном виде. И очень хорошо, что к результатам оценки – такой большой интерес. Но результаты больниц мы не можем особенно комментировать. Наша задача – собрать данные и сделать выводы о ситуации в целом, а также обеспечить в сотрудничестве с медучреждениями правильные исходные данные. Важно и смотреть на результаты в более длительной перспективе», – поясняет Хинсберг.
Комментируя ситуацию с очередями, она отмечает, что причин на это несколько. Например, если нет направления к врачу-специалисту, то придется дольше ждать. Да и в некоторых сферах явно чувствуется в определенный момент нехватка врачей. Но они постоянно работают над тем, чтобы ситуацию улучшить. И в этом плане очень важно, чтобы пациент шел сначала к своему семейному врачу. Помогает в этом и система э-консультаций.
По ее словам, система здравоохранения в Эстонии признана одной из самых эффективных в Европе, которая при имеющемся финансировании предлагает такие качественные услуги. И они планируют ситуацию еще больше улучшать. К тому же в БК надеются, что дополнительное финансирование со стороны государства еще больше улучшит ситуацию – чтобы люди смогли получать нужную помощь вовремя.