КОВИДОМ ПО СЕРДЦУ

Эксперты прогнозируют резкий рост случаев сердечной недостаточности

Сосуды и сердце — одни из главных мишеней нового коронавируса. Причем вирус может как запустить сердечно-сосудистые заболевания, так и серьезно ухудшить прогноз пациентов, у которых они были до инфицирования. О том, чем опасен COVID-19 для сердечно-сосудистой системы, нам рассказала д.м.н., профессор, кардиолог, руководитель отдела функциональной и ультразвуковой диагностики, заведующая кафедрой клинической ультразвуковой и функциональной диагностики ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Алла Блаловна Хадзегова.

— Как пандемия повлияла на ситуацию со смертностью от сердечнососудистых заболеваний?

— К сожалению, мы опять наблюдаем рост количества новых случаев заболевания COVID-19. Сердечно-сосудистые заболевания не увеличивают риск заболеть COVID-19, однако их наличие при COVID-19 повышает риск смерти в 2,4 раза, так как коронавирус SARS-CoV-2 дестабилизирует состояние сердечно-сосудистой системы вследствие развития так называемого гиперкоагуляционного синдрома с тромбозами и тромбоэмболиями. Например, если при COVID-19 имеется артериальная гипертензия, риск смерти повышается в 3,1 раза, ишемическая болезнь сердца — в 4,3 раза. Кардиологические осложнения после COVID-19 самые разнообразные, поэтому даже ввели термин «острый COVID-19ассоциированный сердечно-сосудистый синдром». Другая причина повышения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний связана с тем, что в условиях пандемии случаи обращения за медицинской помощью пациентов с неотложными сердечно-сосудистыми заболеваниями существенно сократились из-за боязни заражения. Важно отметить, что к особо уязвимой группе больных при COVID-19 также относятся мужчины, люди пожилого возраста, люди с ожирением или сахарным диабетом, то есть те, кто подвержен традиционным факторам риска сердечнососудистых заболеваний.

— Вирус не только опасен для людей с заболеваниями сердца, но и может стать триггером их развития. Чем это вызвано?

— Для проникновения в клетку-хозяина коронавирус SARS-CoV-2 использует белок«шип», его называют spike или S-белок, который имеет два важных участка — S1 и S2. Участок S1 связывается с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа на поверхности клетки-хозяина, а S2 обеспечивает слияние мембран. Благодаря S-белку, который по своей структуре имитирует ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа человека, вирусные частицы SARS-CoV-2 связываются с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа на поверхности клеток органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, головного мозга и других органов с проникновением внутрь клетки. Основная мишень вируса SARS-CoV-2 — это органы дыхания, а именно альвеолярные клетки II типа легких. Однако вирус SARS-CoV-2 может спровоцировать острое повреждение миокарда, механизмы развития которого мало изучены. Нет данных, которые бы объяснили избирательность повреждения органов, в частности сердечно-сосудистой системы, или разнообразие клинических проявлений болезни даже у молодых. Возможно, имеет значение вирусная нагрузка: чем она выше, тем выше вероятность острого повреждения миокарда. Такие данные в литературе имеются, но они тоже требуют дальнейшего изучения. Таким образом, пандемия COVID-19 — глобальный вызов всему обществу. Общая смертность в 2020 году увеличилась во всем мире, при этом пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями находятся в группе особого риска, и им нужно всеми силами беречься.

— Какие есть способы профилактики для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

— На мой взгляд, это следующие меры. Во-первых, лечение самого заболевания в рамках существующих клинических рекомендаций. Необходимо контролировать артериальное давление, пульс, сахар в крови, общий холестерин и липопротеиды низкой плотности и т.д. Например, возьмем больного с ишемической болезнью сердца. В соответствии с рекомендациями он должен регулярно принимать малые дозы ацетилсалициловой кислоты, высокие дозы статинов, если у него гипертоническая болезнь — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. В связи с тем, что ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа является функциональным рецептором для SARS-CoV-2, ранее было высказано предположение, что это может объяснять высокий риск летального исхода при COVID-19 у пациентов с артериальной гипертензией, принимающих препараты этой группы. Сегодня уже установлено, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, напротив, обладают защитным действием при COVID-19. Более того, набралось достаточно данных, свидетельствующих о том, что если пациент с артериальной гипертензией заболел новой коронавирусной инфекцией, то регулярный прием препаратов этой группы значимо уменьшает риск госпитальной смерти. Поэтому эксперты Российского общества кардиологов настоятельно рекомендуют продолжать их прием.

Во-вторых, повышение уровня медицинской грамотности самих пациентов. Это самоконтроль состояния, соблюдение противоэпидемических требований и правил личной гигиены, изменение образа жизни, модификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, например, отказ от курения.

Немецкие исследования свидетельствуют о том, что через 2 месяца после

положительного теста на SARS-CoV-2 у 78% выживших людей выявляется стойкое

повреждение сердца. — Недавно Российское кардиологическое общество включило статины в методические рекомендации по лечению COVID-19. С чем это связано?

— Во-первых, новая коронавирусная инфекция может вызвать нестабильность атероматозной бляшки с последующим развитием инфаркта миокарда, что увеличивает летальность инфицированных больных. Поэтому у больных с атеросклерозом коронарных артерий и COVID-19 абсолютно оправданна терапия статинами. Во-вторых, при COVID-19 отмечается нарушение функции эндотелия, повышение риска тромбообразования в сосудах, тогда как статины, напротив, восстанавливают функцию эндотелия, снижают выраженность воспаления и риск тромбообразования. Статины также обладают иммуномодулирующим действием. Все эти дополнительные эффекты статинов способны уменьшить риск развития жизнеугрожающих состояний. Так что в рекомендациях не только Российского кардиологического общества, но и многих других стран по лечению COVID-19 отмечается необходимость назначения статинов всем пациентам с гиперхолестеринемией, инфицированных SARS-CoV-2. Поэтому пациентам с COVID-19 необходимо продолжить прием статинов, а пациентам с COVID-19 необходимо назначить статины, если они имеют показания к их назначению, но не принимают.

— Вы упомянули об остром COVID19 — ассоциированном сердечнососудистом синдроме. У кого он чаще развивается и как он проявляется?

— Любой инфекционный процесс может спровоцировать развитие острых сердечно-сосудистых заболеваний, COVID19 не является исключением. Около 40% пациентов, умерших от новой коронавирусной инфекции, имеют острое повреждение миокарда, при этом механизмы вовлечения сердца самые разнообразные. Вероятность острого повреждения сердца наиболее высока у пожилых пациентов при наличии артериальной гипертонии или хронической ишемической болезни сердца. Однако при COVID-19 острое кардиальное повреждение возможно и в более молодом возрасте без сопутствующих болезней. Например, острый миокардит: средний возраст описанных

случаев составляет 50,4 года, при этом у 50% больных нет сопутствующих заболеваний. Однако до тех пор, пока не будут проведены крупномасштабные исследования, частота и исходы острого повреждения миокарда не ясны. Клинические проявления самые разнообразные: от кардиогенного шока до различных нарушений ритма.

— Развиваются ли сердечнососудистые осложнения после ковида у пациентов, у которых ранее не было проблем со стороны сердечно-сосудистой системы?

— С уверенностью ответить на этот вопрос невозможно, пока не будут проведены специально спланированные исследования. Уроки, извлеченные из предыдущих пандемий гриппа, заключаются в том, что сердечно-сосудистые заболевания являются основным источником постинфекционных осложнений. После COVID-19 у большого количества людей выявляется повышение уровня высокочувствительного тропонина, свидетельствующее о повреждении миокарда, которое может быть краткосрочным или долгосрочным с драматическими последствиями для прогноза. Длительное наблюдение пациентов после инфекции, вызванной SARS-CoV, выявило нарушение липидного обмена. SARS-CoV-2 имеет структуру, аналогичную SARS-CoV, следовательно, после СОVID-19 логично в течение длительного времени у пациентов оценивать состояние липидного профиля. Ясность в этот вопрос внесет длительное наблюдение за выздоровевшими пациентами.

— Прогнозируется ли рост количества пациентов с сердечной недостаточностью после пандемии?

— Да, поскольку между новой коронавирусной инфекцией и сердечной недостаточностью имеется тесная и интригующая взаимосвязь, выходящая за рамки патофизиологии. Во-первых, в период длительной самоизоляции многие пациенты были лишены квалифицированной медицинской помощи, поэтому COVID-19 мог ухудшить течение имеющихся заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых с развитием сердечной недостаточности. После национальной изоляции в Дании наблюдалось снижение на 47% числа зарегистрированных новых случаев фибрилляции предсердий с достоверным повышением риска развития различных осложнений. Таким образом, длительный локдаун во время пандемии COVID-19 — причина повышения различных осложнений со стороны сердца. Во-вторых, сердечная недостаточность может быть осложнением COVID-19. До 41% пациентов, находящихся в критическом состоянии или с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеют повреждение миокарда, которые могут привести к развитию сердечной недостаточности. Многие люди через 3–6 месяцев после выздоровления продолжают ощущать усталость, одышку и сердцебиение. При наличии этих жалоб исследования сердца выявили признаки повреждения миокарда даже у тех людей, у которых имелись только легкие симптомы COVID-19. Немецкие исследования свидетельствуют о том, что через 2 месяца после положительного теста на SARS-CoV-2 у 78% выживших людей выявляется стойкое повреждение сердца, у 60% из них, по данным магнитнорезонансной томографии, имеются признаки миокардита. Сегодня достаточно данных о подостром течении миокардита после выздоровления от COVID-19 с развитием хронической сердечной недостаточности. Развитие сердечной недостаточности может быть связано не только с нарушением насосной функции левого желудочка, но и с нарушением только диастолической функции, функций правого желудочка, с легочной гипертензией.

Любой инфекционный процесс может спровоцировать развитие острых сердечно-сосудистых заболеваний, COVID-19 не является исключением.