«Травки не помогут»
Вопросы ревматологу о ревматоидном артрите: как вовремя распознать и чем лечить?
Ревматолог Кира Зоткина рассказала, почему возникает ревматоидный артрит, можно ли его предупредить, как лечат это заболевание, помогают ли диеты, БАДы и физиотерапия, какие анализы точно не нужны и когда стоит обратиться к ревматологу.
Ревматоидным артритом болеет примерно шесть человек из 1000. Вы наверняка и сами видели таких людей с искривленными суставами пальцев. Болезнь может доставлять много страданий, если вовремя ее не распознать.
– Доктор, что такое ревматоидный артрит простыми словами?
– Если совсем просто, ревматоидный артрит – это заболевание, при котором иммунная система воспринимает клетки синовиальной оболочки суставов как нечто чужеродное и начинает их атаковать.
Это заболевание системное, то есть поражаться может любой сустав. Но есть суставы, которые ревматоидный артрит, скажем так, больше любит, – это мелкие суставы кистей.
Ревматоидный артрит – всегда полиартрит, поражение сразу множества суставов. Болезнь может начаться с одного сустава, но в процессе все равно присоединяются другие.
– Как часто встречается ревматоидный артрит?
– Если брать ревматологические болезни, то часто. Если сравнивать с другими заболеваниями в популяции, то нет.
Ревматоидный артрит чаще встречается у женщин, чем у мужчин, – примерно в пять раз. Пик заболеваемости в среднем приходится на 40 лет, хотя болезнь может проявиться в любом возрасте.
– Почему развивается ревматоидный артрит?
– Точной причины никто не знает. К заболеванию есть генетическая предрасположенность. Но нет конкретного гена, отвечающего именно за ревматоидный артрит, – это несколько генов, которые зачастую включаются только после воздействия какого-то внешнего фактора. Таким триггером может быть инфекция, стресс, беременность, климакс и другие факторы.
Иногда бывает так, что вроде бы никаких триггеров не было, а болезнь возникла – как будто сама по себе, на ровном месте.
На приеме ревматолог всегда спрашивает у пациента, болели ли родственники аутоиммунными заболеваниями, в частности ревматологическими. Вероятность того, что дети заболеют, выше, если ревматоидный артрит был у родителей, но зависимость не прямолинейная. Нет такого, что если болели близкие родственники, то болезнь обязательно будет.
То есть к ревматоидному артриту приводит комплекс причин при условии генетической предрасположенности к этому заболеванию.
Сейчас есть гипотеза о том, что рост числа аутоиммунных и аллергических заболеваний связан с изменением среды и микробиоты кишечника. То есть люди живут преимущественно в городах, а не в сельской местности, питаются по-другому, микробиом кишечника стал беднее, это влияет на иммунную систему. Другое дело, что на нынешнем этапе развития науки невозможно оценить микробиоту и как-то ее изменить. Повлиять на нее можно только с помощью рационального и разнообразного питания.
– Можно ли предотвратить ревматоидный артрит?
– Есть общие рекомендации, которые укладываются в понятие здорового образа жизни. То есть здоровый образ жизни в том числе предупреждает аутоиммунные заболевания, но первичной профилактики именно для ревматологических заболеваний не существует.
– По каким симптомам человек может заподозрить у себя ревматоидный артрит?
– Важный признак – скованность суставов по утрам. Например, сложно сжать кисть в кулак. Такая скованность должна длиться более 30 минут – если меньше, то это, скорее всего, норма, особенно когда накануне была физическая нагрузка.
В целом при ревматоидном артрите человек утром чувствует себя хуже, чем вечером, несмотря на то, что поспал и отдохнул. Также могут быть утренние боли в суставах, припухание суставов, их увеличение в размерах – например, становится сложно снять кольцо с пальца.
Еще один значимый признак – симметричность поражения суставов. То есть поражается, например, не одно колено, а оба. Для ревматоидного артрита наиболее характерно поражение обеих кистей.
– Правда ли, что если боль в суставах усиливается после нагрузки, то это не ревматоидный артрит?
– При воспалительных артропатиях, к которым относят ревматоидный артрит, движение, как правило, наоборот, облегчает состояние. То есть с утра человеку хуже, потом он подвигается, разомнется – в течение дня станет легче, к вечеру симптомы могут уйти.
Большинство людей в тот или иной период жизни испытывают боли при нагрузке – например, боль в коленях при подъеме по лестнице. Это не относится к ревматическим заболеваниям. Причина в дегенеративнодистрофических процессах, которые бывают у всех. Причем для их профилактики и лечения тоже нужна физическая нагрузка.
– Есть ли анализы, которые точно покажут ревматоидный артрит?
«
Некоторые пациенты с ревматоидным артритом отмечают, что их самочувствие меняется в разное время года. Например, ктото плохо переносит холод и отсутствие солнца.
– Не надо самостоятельно сдавать анализы – лучше обратиться к врачу, который определит, что именно нужно и нужно ли вообще.
Так, обычные маркеры воспаления – СОЭ и С-реактивный белок – повышаются при любом воспалительном процессе.
Еще более специфичный показатель, увеличение которого характерно только для ревматоидного артрита, – АЦЦП, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. Но, опять же, есть здоровые люди, у которых выявляются такие антитела. У них ревматоидный артрит может никогда не начаться.
Кроме того, существует так называемый серонегативный ревматоидный артрит, когда специфических изменений в анализах нет. При этом есть воспаление и характерные рентгенологические признаки.
Не существует анализов, которые можно сдать и тут же поставить диагноз. Врач всегда оценивает комплекс признаков, в первую очередь симптомы болезни.
– Правда ли, что ревматоидный артрит всегда приводит к инвалидности, разрушению суставов?
– Неправда. Сейчас есть лечение, существует выбор среди нескольких групп препаратов с разными механизмами действия. Врачи могут подобрать те, что будут подходить пациенту.
Если человек постоянно принимает подобранную терапию и она эффективна, разрушения суставов не будет.
Основная цель лечения ревматоидного артрита – как раз сохранить суставы, чтобы человек мог жить нормально. На продолжительность жизни заболевание особо не влияет, детей с ним заводить тоже можно. Человек живет так же, как все другие люди. Единственное отличие – нужно постоянно принимать терапию.
Раньше, когда не было современных препаратов, ревматоидный артрит приводил к инвалидности. Сейчас мы все реже видим серьезные изменения в суставах – обычно такое бывает, если человек заболел давно, когда современного лечения еще не было, либо если он отказывается от терапии.
– Как сейчас лечат ревматоидный артрит?
– Первая линия, которую врачи пробуют в первую очередь, – это цитостатики и другие препараты, подавляющие иммунную систему. Самый известный – метотрексат. Есть люди, которым он не помогает или которые его плохо переносят, тогда им подбирают другой препарат.
Не существует анализа, который сказал бы, какое лекарство будет лучше работать у конкретного пациента. Врачи всегда используют метод подбора, поэтому первое время нужно чаще посещать ревматолога. Также есть препараты, совместимые с беременностью, – ревматолог участвует в ведении беременности и подбирает лечение на этот период.
Следующая линия терапии – генно-инженерная биологическая терапия, ГИБТ. Это блокаторы различных молекул, участвующих в воспалении: блокаторы фактора некроза опухоли α, блокаторы интерлейкина-6 и другие.
Есть такие препараты, как ингибиторы янус-киназ. Это новые препараты, которые блокируют специальные белки, участвующие в передаче сигнала о воспалении к ядру клетки.
Биологическая терапия эффективная, однако дорогостоящая. Но многим людям с ревматоидным артритом помогают стандартные базисные препараты.
Раньше в лечении ревматоидного артрита активно использовали гормоны, в частности преднизолон. Сейчас их иногда назначают только на короткий срок, потому что они снимают воспаление и боль, но не останавливают деформацию суставов – в отличие от современной базисной и биологической терапии.
– Можно ли при ревматоидном артрите со временем отменить терапию?
– Как правило, терапия пожизненная. Есть понятие «окно возможностей». Допустим, ревматоидный артрит выявили рано, начали лечение в течение трех месяцев от появления симптомов. В этом случае прогноз благоприятный, быстрее и проще можно достичь ремиссии, когда человека совсем ничего не беспокоит. Тогда можно попробовать снизить дозу препаратов до минимальной.
Полная отмена терапии не предусмотрена в клинических рекомендациях, но на практике такие попытки могут быть в рамках индивидуального подхода. Все пациенты разные, у кого-то ревматоидный артрит протекает агрессивно, у кого-то – легко: боли несильные, в процесс вовлечено меньше суставов.
Я призываю не читать чаты, не спрашивать у других пациентов, кто и чем лечится. Терапию подбирают индивидуально: то, что подходит одному, другому может навредить.
– Что может влиять на обострения ревматоидного артрита?
– Врачи стремятся к тому, чтобы человек с ревматоидным артритом, получая терапию, всегда хорошо себя чувствовал, чтобы у него ничего не болело.
Но есть факторы, которые могут вызывать обострение болезни. Например, инфекции – на то время, пока человек болеет, некоторые препараты временно отменяют. Также провоцировать обострение могут сильные стрессы. Иногда на терапию могут влиять другие хронические болезни, которые есть у человека.
Некоторые пациенты с ревматоидным артритом отмечают, что их самочувствие меняется в разное время года. Например, кто-то плохо переносит холод и отсутствие солнца. Плюс зимняя одежда – это дополнительный вес, может становиться меньше физической активности, меняться питание. Все эти факторы могут сказываться на самочувствии.
Но нельзя сказать, что ревматоидный артрит – заболевание с сезонными обострениями или как-то зависящее от климата. Во всем мире его распространенность примерно одинакова.
– Чего не стоит делать людям с ревматоидным артритом?
– Значительных ограничений для пациентов с ревматоидным артритом нет. Есть общие рекомендации ограничить алкоголь и отказаться от курения – они актуальны для всех людей.
Алкоголем не стоит злоупотреблять. В целом, если пациент с ревматоидным артритом выпьет на праздник бокал вина, ничего криминального не случится. Но безопасной дозы алкоголя не существует, в идеале лучше вообще не пить.
Курение при ревматологических заболеваниях достоверно увеличивает риск обострений, снижает эффективность терапии, способствует прогрессированию заболевания. Его точно стоит полностью исключить.
– Разрешена ли людям с ревматоидным артритом физическая нагрузка?
– Физическая нагрузка сама по себе обладает противовоспалительным эффектом. Пациентам с ревматоидным артритом рекомендована хотя бы минимальная гимнастика, простая физкультура. В целом, если человек в ремиссии и у него ничего не болит, он может заниматься любым спортом, который ему нравится.
В период обострений нужно подбирать движения так, чтобы не перегружать пораженный сустав, но и совсем обездвиживать его вредно. Например, если сильно болят колени, можно делать упражнения на тазобедренный и голеностопный суставы – мышцы ног все равно должны работать. Есть специалистыреабилитологи, которые помогают подобрать упражнения, вернуться к повседневной деятельности и физической активности.
– Нужна ли при ревматоидном артрите специальная диета?
– Питанию при ревматоидном артрите посвящено много исследований. Нет никаких оснований для ограничивающих диет, отказа от отдельных групп продуктов. Например, убирать из рациона глютен имеет смысл только для людей с подтвержденной его непереносимостью.
Пациентам с ревматоидным артритом рекомендуют средиземноморский тип питания. Там нет строгих ограничений. Важно есть фрукты и овощи три раза в день, лучше сезонные – подойдут любые, даже обычные свекла и морковка. Приветствуются молочные продукты как источник кальция. Красное мясо рекомендуют ограничить до раза в неделю, лучше выбирать птицу и рыбу. Это обычная система питания, которая подходит всем.
Встречаются пациенты, утверждающие, что им легче на какой-нибудь конкретной диете. Например, они убрали молочные продукты, пищу с глютеном и стали чувствовать себя лучше. В таком случае они могут придерживаться выбранной системы питания. Главное – следить, чтобы питание было полноценным и они получали с едой все нужные соединения.
Но большинство пациентов, которых я встречаю на практике, перепробовали все диеты и говорят, что из-за них ухудшаются качество жизни: симптомы болезни не исчезают, но еще и постоянно хочется есть. Потом они возвращаются к обычному здоровому питанию.
Я ограничительные диеты для лечения ревматоидного артрита никогда не рекомендую. От исключения целых категорий продуктов больше вреда, чем пользы.
– Помогут ли при ревматоидном артрите БАДы для суставов, витаминные и минеральные добавки?
– Если человек правильно питается и у него нет дефицита витаминов или минералов, например железодефицитной анемии, никакие добавки ему не нужны. Исключение – витамин D, его профилактическая доза нужна всем, неважно, есть артрит или нет.
Добавки с хондроитином и глюкозамином встречаются в некоторых рекомендациях по лечению остеоартрита – правда, об их эффективности ведутся споры. Но ревматоидный артрит – совершенно другое заболевание, у него иной механизм развития, нет точки приложения для этих препаратов. Кроме того, мы ничего не знаем об их безопасности при ревматоидном артрите. Такие добавки не рекомендованы.
– Используют ли физиотерапию для лечения ревматоидного артрита?
– Физиотерапия может быть дополнительным методом облегчения боли. Но это не лечение ревматоидного артрита в плане уменьшения воспаления и профилактики деформации суставов.
Пока человек выполняет физиотерапевтические процедуры, ему может быть субъективно легче. Когда он перестает это делать, симптомы возвращаются.
Но физиотерапевтические методы, воздействие теплом, йога, разные виды зарядок могут принести субъективное облегчение. Просто надо понимать, что это только способ уменьшить болевой синдром, вылечить артрит так не получится.
Сейчас есть гипотеза о том, что рост числа аутоиммунных и аллергических заболеваний связан с изменением среды и микробиоты кишечника. То есть люди живут преимущественно в городах, а не в сельской местности, питаются по-другому, микробиом кишечника стал беднее, это влияет на иммунную систему.
– Врач должен специализироваться на ревматоидном артрите или можно обратиться к любому ревматологу?
– В ревматологии много редких заболеваний, есть врачи, которые специализируются на определенной болезни. Например, я долгое время занималась преимущественно остеопорозом, теперь – болезнью Стилла.
Но с ревматоидным артритом работают все ревматологи, можно идти к любому врачу. Это основное заболевание в нашей практике, мы все с него начинаем, пациентов с таким диагнозом больше всего. Нет такого ревматолога, который не умеет лечить ревматоидный артрит.