Lindén harnästa målisikte
» När Åbobon Aki Lindén går i pension, från posten som Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikts direktör, är reformen ännu inte i hamn. Men han har från paradplats fått se den bölja.
Aki Lindén lämnar vid årsskiftet sitt toppjobb i vården. Som pensionär vill han bli politiker.
I T-sjukhuset i Åbo skyndar vårdpersonal, anhöriga och patienter förbi soffgruppen intill trappan ned till caféet.
På den trappan höll Aki Lindén öppningstalet när T-sjukhuset invigdes 2003.
– Det var ett av mina bättre tal, om jag får säga det själv. Då jag säkert hållit över 1000 tal så vet jag att responsen på just det talet var bra, och det kanske berodde på att det var skrivet som en dikt på vers, där jag bland annat tackade arkitekten Mikael ”Micki” Paatela.
T-sjukhuset är en modern sjukhusbyggnad men det är alltså redan 15 år sedan huset stod färdigt och när vi nu sitter med Aki Lindén i soffgruppen intill trappan pågår byggprojektet med T3:an strax utanför, ovanpå motorvägen i Åbo.
LINDÉN hade varit Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikts direktör i nästan tio år när han våren 2010 valdes till direktör för landets största sjukvårdsdistrikt, Helsingfors och Nylands, därifrån han vid årsskiftet blir pensionär.
De åtta år som han har suttit på en av sjukvårdens tyngsta tjänstemannaposter i Finland har ett tema överskuggat allt annat: socialoch hälsovårdsreformen.
Han har sett den bölja hit och bölja dit, han har sett den vara fem före färdig, han har sett den skjutas i sank – utan att drunkna – och han ser den gå vidare.
NU, i november 2018, har den tagit steget från social- och hälsovårdsutskottet till grundlagsutskottet och den kan nå riksdagens plenum på nästa års sida.
– Vi måste få till stånd en reform, för våra små kommuner kan inte belastas med vårdkostnaderna, det finns inget annat land i hela Europa som har ett sådant system. Men är det sen rätt att pressa igenom en så stor reform, ett sådant lagpaket, med någon rösts marginal just innan valet?
Det är verkligen ett lagpaket, inte frågan om en lag. Det är tusentals sidor och över 200 lagar som inbegrips i vård- och landskapsreformen.
HUR hamnade vi här, är min fråga, och Aki Lindén inleder ett resonemang, där startskottet dateras till augusti 2009.
Det var då andra social- och häl- sovårdsministern Paula Risikko
(Saml) föreslog att Finland skulle indelas i större specialsjukhusom- råden, dit även specialisttjänster inom socialvård och handikappvård skulle höra.
– Bashälsovården tänkte man sig indelad i 40 social- och hälsovårdsområden, och de skulle kräva ett befolkningsunderlag som man föreslog kunde vara 30 000 eller 50 000 personer, eller större.
Social- och hälsovårdsministeriets kanslichef Kari Välimäki ledde en kommitté där tankegången följde Risikkos.
MEN med landet indelat i fem social- och hälsovårdsområden kom ett men; de stora städerna skulle då förlora mycket av sin bestämmanderätt.
– Man började ifrågasätta om man verkligen vill ta bort makten från de största städerna, och dessutom fanns det svåra samarbetet över axeln Helsingfors och Esbo. De två städerna har nästan en miljon invånare, medan till exempel Seinäjoki som skulle vara centralort i finska Österbotten har 60 000 invånare och skulle bli centralort för ett sjuk- husområde med 200 000 invånare. Var det rätt att ge makten dit, till en stad som endast hade en tredjedel av landskapets invånarmängd?
– Samtidigt visste man att små kommuner kroknar om inget görs. Jag hade också under min tid vid sjukvårdsdistriktet här i Åbo blivit uppringd av mindre kommuners kommundirektörer som var i nöd då deras kostnader för specialsjukvården plötsligt skjutit i höjden.
– Det räcker med en mopedolycka där en ungdom behöver månader av rehabilitering, eller en svår och långvarig cancervård, förklarade jag för Masku, Vemo, och liknande små kommuner. Så kan det inte vara, ett civiliserat samhälle kan inte bete sig så, det är fel mot patienten och det är inte rätt att så små kommuner ska ansvara för specialsjukvårdskostnader.
DET var riksdagsval våren 2011 och Jyrki Katainen (Saml) bildade re-
gering. Den regeringen utgick också från att reformen skulle ha fem stora distrikt, men nu skulle inte kommunerna bilda gemensamma social- och hälsovårdsområden, utan man skulle skapa starkare grundkommuner.
Kommunstrukturerna skulle ses över, kanske landet borde ha 150 eller endast 70 kommuner, i stället för dåvarande, över 300?
Den politiska debatten gick het kring sådana tankegångar, men samtidigt kom en förändrad syn på vårdreformen med i bilden, säger Lindén.
– Det hände någonting 2012, man började tänka mer på vad som kalllas vertikalintegration, man betonade att inte specialisttjänster och grundhälsovårdstjänster ska vara separata.
DEN här tiden var Centern och Sannf oppositionspartier och även den färska partiledaren Juha Sipilä kom med förslag på vilken slags modell för reformen som C önskade. Han talade då om fem distrikt, inte 18 eller 20. Alla partier var eniga på den punkten, då.
Vad som är den rätta storleken för ett välfungerande vårddistrikt borde egentligen mest handla om befolkningsmängd, men då Finland är ett vidsträckt land med mycket glesbygd handlar det också om geografi.
– Det som är ofrånkomligt är att man måste ha ett befolkningsunderlag på åtminstone 200 000 invånare, gärna 300 00, för att ha en fulljour 24/7, säger Lindén.
– Man kan ha kardiologer, ortopeder, kirurger och så vidare på jobb även i ett sjukhus som inte har fulljour men för att fördela jouren under veckans alla 168 timmar måste det finnas 7-8 av varje specialitet, och då, för att de som inte är i jour ska ha jobb dagtid måste klientelet vara tillräckligt stort. Det är så vi upprätthåller specialistkunnandet.
DE fem stora social- och hälsovårdsområdena som planerades den här tiden skulle överta social- och hälsovården från kommunerna, fungera som en slags samkommuner. Om kommunerna frivilligt skulle avstå från hälften av sina pengar skulle det ha gått, men att tvinga kommunerna och stifta om det via lag stötte på patrull, politsikt och även i grundlagsutskottet.
Precis innan regeringsperioden var till ända – utan att man hade lyckats enas – kom Stubbs regering ( Alexander Stubb hade efterträtt Katainen) med ett förändrat förslag, vårdområdena skulle vara 18.
Men i och med valet 2015 kom C och Sipilä till makten, och därmed också tanken på en landskapsreform där 18 landskap tar över social- och hälsovården från kommunerna.
EXPERTORGAN har stått på rad och sagt att 5 eller 10, eller allra högst 12 social- och hälsovårdsområden vara det rätta, eftersom befolkningsunderlaget på minimi 200 000 behövs. Centern ville ha 18.
– Det är som i ett pokerspel. Vet du att motparten har något den absolut inte kan avstå ifrån kan du göra ditt motdrag, säger Aki Lindén.
Det han syftar på är hur valfriheten i vården kom med i bilden. Saml visste att C inte tänker avstå från sina landskap, nu kunde Saml kräva en valfrihetslag.
– Saml ville ju inte ha landskapsreformen, men de var tvungna. Och under de senaste åren har vi sett nio olika förslag på valfrihetslagar och de som har nått grundlagsutskottet har rivits upp där. Andra förslag har fått bakläxa till tjänstemannaberedning för att det inte har haft tillräckligt med valfrihet med.
– Jag känner många läkare som röstar på Samlingspartiet och som fasar för valfrihetslagen. När det värsta förslaget vi hittills har sett var helt färskt – det levde i två veckor – råkade jag följande dag vara talare på kirurgöverläkarnas möte. Kritiken som kom därifrån var mycket stark. Kirurgernas ordförande Pauliina Salminen var i tv-intervjuer var och varannan kväll, och våra telefonsamtal var täta.
– Valfrihet för patienten som väljer sin bashälsovård är absolut ok, men en valfrihet som splittrar sönder sjukhusen kan vi inte ha.
Han exemplifierar med ett sjukhus i storleken Björneborg, Lahtis eller Jyväskylä. Om där finns åtta ortopeder och hälften av operationerna försvinner till den privata sidan försvinner också kirurgtjänsterna – och med dem den jour som garanterar sjukhusets specialistvård.
Att Finland har vård av toppklass har visats i många internationella jämförelser.
– Den som vill betala tiotusentals euro för att snabbt få en viss operation gjord må göra det, men köerna av i dag är på den offentliga sidan inte alls sådana de var för tio år sedan.
REDAN nu finns mycket rörlighet mellan det offentliga och privata i vården, och olika samarbetsmodeller. I Esbo finns elva hälsocentraler, nio är offentliga, två är privata. Folk väljer oftast den som ligger närmast, systemet har inte lett till att alla rusar till de privata.
– Ett annat exempel på en bra lösning kom till via tandläkaren i Nagu.
– Det var under min tid här, för mer än tio år sedan och den kommunala tandläkaren ville ta emot privat på kvällstid och hyra utrymmet där hen jobbade dagtid. FPA sa att det inte är möjligt, så får man inte göra.
– Men den lagstiftningen lyckades vi då ändra, att det privata får hyra in sig i offentliga fastigheter och via det uppstod också hela HYKS Oy, att läkare får ta emot privat i sjukhusets lokaler.
Åbolands sjukhus roll då, vad är sådana små sjukhus roll den dag en reform genomförs?
– Någon kan tycka att det är resursslöseri att ha ett litet sjukhus två kilometer från ett universitetssjukhus. Men i det här fallet är det tvärtom.
– Ett litet sjukhus kan ha inte jour men det kan sköta en del dagkirurgi och annat. Och framförallt är dess roll viktig när det handlar om att integrera bashälsovården och specialsjukvården.
Det är som i ett pokerspel. Vet du att motparten har något den absolut inte kan avstå ifrån kan du göra ditt motdrag.
TVÅSPRÅKIGA Åbolands sjukhus har dessutom axlat ansvar som en garant för svenskan, och den senaste tiden har Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikt betonat svenskan mer än förr.
– Det är bra att man har insett betydelsen av att kunna ge service på svenska, även om det kanske mest har sin förklaring i att man har insett att man måste fixa svenskan för att betjäna patienter från Åland, Sverige och svenska Österbotten, säger Lindén – i en intervju som görs på svenska.
På svenska dagen var Aki Lindén en av de tio personer som fick Folktingets förtjänsttecken för sitt arbete för svenskan.
Lindéns morfar behöver inte vända sig i sin grav, svenskan sitter som den ska.