Jättar vill inte ha vårdkonkurrens
Konkurrens kan höja kvaliteten, men områden med starkt dominerande bolag går miste om nyttan, varnar två experter från USA och Storbritannien.
Konkurrens och valfrihet kan höja kvaliteten inom vården, säger den amerikanska professorn Martin Gaynor. Men tro inte att vårdjättarna gillar konkurrens för konkurrensens skull, tillägger han. Bolagen gillar konkurrensen så länge de kan krossa konkurrenterna.
– Vårdbolagen säger att de gillar konkurrens, men det är inte hela sanningen. De stora bolagen gillar det så länge de kan krossa konkurrenterna, sedan vill de bara dominera.
Det säger Martin Gaynor, professor i ekonomi och förvaltning vid Martin Gaynor från Carnegie Mellon University.
I USA är kostnaderna för vården skyhöga per capita, nästan tredubbel jämfört med Finland, men hela systemet är totalt annorlunda då det baserar sig till stor del på privata försäkringar.
Ett fenomen betecknar han ändå som allmänt i många länder där marknaden tagits in i vården, och det är företagsfusioner och -köp.
– Systemet fungerar precis så länge som marknaden fungerar. Men det finns en ganska stor akademisk samsyn om att marknaden inte fungerar – och det beror inte på konkurrens, utan på brist på sådan, säger Gaynor.
Stora fusionerade bolag som dominerar en lokal marknad behöver inte erbjuda lägre priser då det inte är tvunget, säger Gaynor och tillägger att det skett 1 200 fusioner och köp inom vården i USA de senaste tjugo åren, och att många storstäder domineras av 1–3 stora vårdaktörer.
– Då alla specialiteter också centraliseras från till exempel tio till två moderbolag, så är det en jätteminskning i konkurrensen.
Fasta priser i Finlands reform
Konsumenterna förlorar mest då fusionen eller företagsaffären sker mellan aktörer som tidigare varit hårda konkurrenter.
I Finlands vårdreform är prissättningen inte en konkurrensfråga, eftersom regeringen vill ha fasta priser som ska gälla för både de offentliga vårdaktörerna och de privata som är intresserade av att vara med.
Tanken är att det inte ska bli en priskonkurrens, utan en kvalitetskonkurrens.
– I det avseendet är Storbritanniens system mer jämförbart med det ni gör i Finland, säger professor Carol Propper från Imperial College i London.
Brittisk forskning visar att kvalitetskonkurrensen har haft en viss effekt på vilka sjukhus människor åker till, men inte någon enorm effekt. Sedan Tony Blairs regering reformerade vården har fler människor valt att söka sig förbi det närmaste sjukhuset, och i stället ta ett som ligger längre bort, vilket antas vara ett kvalitetsval.
Men de som är långtidssjuka och redan i dåligt skick hör inte till dem som åker runt och konkurrensutsätter sina tjänster, påpekar hon. Dessutom blir alla inte aktivt erbjudna några valmöjligheter.
– Två år efter reformen var det hälften av britterna som kom ihåg att de skulle ha blivit erbjudna fritt val.
Jämförelser mellan olika länder är svåra att göra, men några forskningsfynd från USA, Storbritannien och andra länder där privata vårdbolag är inne i samma system som offentliga kan ge Finland viktig färdkost.
– Det behövs decentralisering, stöd för konkurrens och noggrant avvägda förändringar i vad man ger för ekonomiska incitament. Alla dessa behövs, säger Propper.
Hon säger att det finns belägg för samma varningar som i USA, även då systemet är offentligt finansierat. I Storbritannien har områden med dominerande vårdaktörer fortsatt ha samma dominans, och vissa kvalitetsmätare tyder på att det inte blir någon förbättring då.
– Inom hjärtkirurgin kan man se att dödligheten minskar där konkurrensen om kvaliteten är större, och inom höftledsoperationerna att väntetiden minskade där konkurrensen var större.
Kräver vaket konkurrensverk
Men i Europa finns det alltför lite kvalitetsmätare som tagits i bruk då olika länder gått in för marknadssystem, säger hon. Därför är det svårt att dra definitiva slutsatser om förbättrad kvalitet där marknaden tas in. Men att det bildas allt större bolagskonglomerat som söker domi- nans betecknar de som ett fenomen i många länder.
Gaynor säger att man måste fästa uppmärksamhet vid att upprätthålla en mångfald av aktörer, för ibland har en offentlig administration en tendens att skjuta sig i foten, säger han.
– Marknaden måste gå hand i hand med reglering som stöder utbudet. Det kräver en aktiv och vaken konkurrensmyndighet. Inget händer av sig själv, och tyvärr fungerar politiken kontraproduktivt: Man vill handla med stora volymer för att spara, men glömmer bort att det på lång sikt skadar konkurrensen och leder till koncernbildning och monopol, påpekar Gaynor.
Carol Propper anser att de som ansvarar för vården och de som producerar den måste hållas isär. Hon anser att potentialen i till exempel den norska modellen, där regioner både beställer och producerar vården, gått om intet.
– Där blev det för svårt för regionerna att inte favorisera aktörer utifrån lokalpolitiska intressen, oberoende av kvalitet, anser Propper.
Professorerna besökte Helsingfors på tisdagen och talade inbjudna av statens ekonomiska forskningsinstitut Vatt.
Inom hjärtkirurgin kan man se att dödligheten minskar där konkurrensen om kvaliteten är större, och inom höftledsoperationerna att väntetiden minskade där konkurrensen var större. Carol Proppper