Substitutionsvården blev hans räddning
Mattias Isaksson hade kunnat vara en siffra i statistiken över stigande drogdödlighet. Antalet dödsfall har ökat kraftigt, liksom antalet missbrukare, men bara en minoritet av dem får vård. – Substitutionsvården är det som hållit mig vid liv, säger Isaksson.
Det är en av de första dagarna i mars då vi träffar Mattias Isaksson, och livet i Helsingfors och världen har ännu inte ställts på ända. Tvärt om. Den första vårsolen har sänt några försiktiga strålar och coronaepidemin är fortfarande något som pågår på avstånd.
Mattias Isaksson hämtar kaffe från köket i Diakonissanstaltens Breikki-lokal i Helsingfors där vi träffas. Här erbjuds substitutionsvård för opioidberoende i form av mediciner och psykosocialt stöd.
– Tar du mjölk? undrar han, och häller en skvätt i valda muggar.
Först har vi hamnat fel och gått till Breikkis andra enhet på samma adress, där klienterna som visar oss vidare bär tydligare spår av ett tufft liv. I den enheten ligger fokus på att reducera skador och förbättra livskvaliteten, och på att bryta det akuta missbruket.
När det är gjort kan man flytta till den andra enheten, där Isaksson vid det här laget rör sig som hemma, där fokus ligger på rehabilitering och förmågan att klara ett drogfritt liv. Det behöver inte betyda ett liv utan de ersättande medicinerna, men det kan göra det. Men en del behöver medicinerna så länge de lever.
– Det finns de som lyckas bygga upp ett bra liv, och då kan man minska på medicineringen lite i taget. Men alla kan inte sluta, och det är inte ens ett mål. Meningen med livet är inte att vara fri från mediciner utan helt andra saker, säger Outi Kuikanmäki, överläkare vid Diakonissanstaltens service för missbrukare.
Antalet missbrukare har vuxit kraftigt, och detsamma gäller de drogrelaterade dödsfallen. Nyheter den här vintern och våren har berättat att antalet missbrukare av opioider och amfetamin har fördubblats på fem år, och uppskattas enligt den färskaste statistiken till 31 100– 44 300 år 2017. Den största gruppen använder opioider, men många är blandmissbrukare.
Samtidigt har de drogrelaterade dödsfallen ökat med nästan en tredjedel på tre år, till 261 dödsfall år 2018. Under vintern har brukarrum, otrygghet och ett drogrelaterat rån på centrumbiblioteket Odes toalett diskuterats. Alla inlägg har inte varit sakliga.
– Pulsen går upp varje gång, jag blir så arg då jag hör vissa uttala sig. Man talar inte om rätt saker, säger Isaksson. Men samtidigt: – Det var härligt att höra Ode-chefen säga att biblioteket är till för alla, det kändes skönt.
Rånade ett apotek
Mattias Isakssons egen missbrukshistoria började i de allra tidigaste tonåren. Då började han dricka varje veckoslut, alkoholkulturen var accepterande och det var ingen som egentligen stoppade framfarten.
– Jag hade en lycklig barndom, det var inte det. Men jag var ett vilt och överaktivt barn, och redan i skolan växte en tanke om att jag kanske inte är helt normal, kanske jag hade någon bokstavskombination.
Isaksson lärde sig att tycka om att vara berusad, och småningom kom också andra berusningsmedel än alkohol med i bilden.
– I grundskolan fokuserade jag på att ha roligt och glömde studera, men då mina kompisar sedan kom in i gymnasiet blev jag ensam och lite vilsen i medelklassområdet där vi bodde. Drogerna
❞ Många vet inte att psykosocialt stöd ingår som en del av vården, gemenskap och kamratstöd är en viktig del av den.
Sofia Rosenblad
socialhandledare
kändes otroligt bra, och genom dem hittade jag andra kompisar och sammanhang.
Då Isaksson var 18 testade han första gången tunga droger, först amfetamin och efter ett tag heroin.
– I två år var det kul och allt gick bra, tyckte jag. Sedan insåg jag att jag var beroende, jag fick mentala problem och kunde inte längre vara utan drogerna.
Så förlöpte tio år tills Isaksson nådde ett personligt lågvattenmärke: han rånade ett apotek.
– Medan jag väntade på domen gjorde jag ett självmordsförsök men överlevde tack vare ren tur. Då förstod jag att herregud, om jag rånar ett apotek behöver jag verkligen vård.
Köade 15 månader
Det var vid millennieskiftet, och ungefär vid den tiden hade substitutionsvården för opioidberoende inletts i Finland.
Den går ut på att de illegala drogerna – opioiderna – ersätts med opioider som föreskrivs av läkare i en sådan dos som återställer den normala funktionsförmågan men inte mer. För det mesta föreskrivs buprenorfin eller metadon som också är begärliga narkotika i den illegala handeln.
I Finland är opioider, och då särskilt buprenorfin, den vanligaste orsaken till att man söker sig till missbrukarvård och också en komponent i de flesta drogrelaterade dödsfallen. Men det är inte opioiderna ensamma som orsakar dödsfallen, utan en cocktail som ofta består av buprenorfin, bensodiazepiner och alkohol.
I det här fallet skiljer sig Finland från andra europeiska länder där det är heroin som orsakar de flesta dödsfallen, men i Finland är heroinet ovanligt.
I fängelset där Isaksson satt efter apoteksrånet fick han en remiss till utvärdering av vårdbehovet, men väl utanför portarna var kön 15 månader lång. Det fanns också andra krav för att ta sig igenom nålsögat, och under den långa väntan blev Isaksson i sämre skick igen. Återstod att finansiera missbruket med smärre brott och bidrag.
– Jag har nog gjort sådant jag gärna haft ogjort, och sådant jag skäms för. Men livet har varit så kaotiskt att jag i det här skedet kan förlåta mig själv lite grand.
Få får vård i Finland
Då vi träffas på Breikki har det gått på dagen 15 år sedan Isaksson inledde substitutionsvården. Det är ett datum han inte glömmer. Sedan dess har han kommit för att få sin dagliga medicindos om vardagarna, men på veckosluten eller då han studerar är han betrodd med att ta dosen hemma eller på ett lättillgängligare ställe.
– Om jag inte fått den här vården skulle jag inte sitta här. Den har hållit mig vid liv, säger han.
Substitutionsvård är rekommendationen för god medicinsk praxis vid opioidmissbruk, men alla opioidberoende har inte haft lika god tur och uthållighet som Isaksson. Rent statistiskt borde han ha varit död för nästan tio år sedan, då opioidberoende i snitt dör vid strax under fyrtio.
En orsak till det ökade antalet dödsfall är att vi fortfarande har för lite vård att erbjuda och tröskeln är för hög. Outi Kuikanmäki Överläkare
Riktigt färska uppgifter finns inte, men enligt en kartläggning över läget 2015 fanns då ungefär 3 300 personer i substitutionsvård. I Finland har man tills nyligen uppskattat att ungefär en av fyra opioidberoende får substitutionsvård, men färska siffror har fått andelen att rasa.
– Då antalet missbrukare ökat kraftigt är den verkliga andelen som får vård nu betydligt mindre, uppskattningsvis ungefär 15 procent säger överläkaren Outi Kuikanmäki.
Enligt Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk, EMCDDA, är uppskattningen att ungefär hälften av de opioidberoende i Europa får någon form av substitutionsvård. Men de nationella siffrorna varierar mellan 10 och 80 procent. Till exempel i Frankrike och Grekland ligger andelen en god bit över 50 procent medan den ligger snäppet under i bland annat Norge och Tyskland.
– En orsak till det ökade antalet dödsfall är att vi fortfarande har för lite vård att erbjuda och tröskeln är för hög. Utvärdering beviljas nog, men sedan är processen för trög och går för långsamt. Många faller bort. Missar du en tid får du kanske vänta tre veckor på nästa, och också vårdpersonalens attityder spelar in. För många är just missbrukarvården kanske inte en hjärtesak, säger Kuikanmäki.
I många länder är den ledande tanken att man försöker locka missbrukare till vården, säger Kuikanmäki. Där andelen i substitutionsvård är hög är tröskeln lägre och andelen som avbryter på vägen i gengäld också större.
– Men det är inte en tillräcklig anledning för att hålla tröskeln hög. I Finland är attityden tråkigt nog att man letar efter orsaker att ännu inte bevilja substitutionsvård, att försök nu ännu utan. Men för många är det omöjligt.
I bakgrunden kan ligga mer grumliga uppfattningar om vem som har rätt till vård eller inte.
– Det finns nog många, också inom vården, som tänker att det är eget fel då man börjat använda droger. Men nog hjälper vi dem som skadar sig vid bergsklättring eller fallskärmshopp också och det är det ingen som ifrågasätter.
Vård halverade antalet dödsfall
Tuuli Pitkänen, docent och äldre forskare vid A-klinikstiftelsen, är en av författarna bakom en färsk artikel om drogdödlighet som publiceras i tidskriften Addictive Behaviors. Den visar att under en fem års uppföljning var dödligheten nästan dubbelt så stor, 8,1 procent, bland dem som inte fick substitutionsvård för sitt opioidberoende jämfört med dem som fick det. Också under längre tids uppföljning var skillnaden tydlig.
– Det här är en mycket betydelsefull skillnad. Och beaktar man att en del av dem som inlett vård kanske hoppat av vården blir skillnaden ännu större. Dödligheten bland missbrukare är över huvud taget skyhög, opioidberoende dör i snitt vid 38,5 års ålder, säger Pitkänen.
Ett problem är att det inte finns några enhetliga kriterier för vem som ska få substitutionsvård. Vården regleras i en förordning från 2008, som slår fast att substitutionsbehandling får inledas ”i fråga om en sådan opioidberoende patient som inte har kunnat avvänjas från opioider”.
– Människor borde få stöd snabbt. Det är en helt vansinnig tanke att en ung människa först ska vara tvungen att köa och bevisa att problemet är tillräckligt allvarligt, när livet ofta är ett enda kaos. Men substitutionsvård är inte lösningen för alla, man borde också aktivt erbjuda psykosocialt stöd och vård utan medicin, säger Pitkänen.
Dessutom tolkas kriterierna för att få vård olika i olika vårdområden och kommuner, och beredskapen varierar.
– Det finns mycket rädslor och varierande attityder, och det syns också till exempel i diskussionen om brukarrum, säger Pitkänen.
Också Mattias Isaksson har känt av attityderna i sitt eget skinn. Ibland känner han att han är redovisningsskyldig, att han inte anses ”ren” då han får opioider som substitutionsvård.
– Men för mig är det medicin. Inte behöver heller de som har sköldkörtelmedicinering redogöra för saken för alla.
På grund av stigmat är det många opioidberoende som försöker trappa ned på substitutionsbehandlingen för fort, säger Outi Kuikanmäki. Man vill till varje pris visa att man klarar sig utan. Men alla gör inte det.
– Slutar man för tidigt kan man falla tillbaka i beroendet, och flera år av framsteg gå om intet. Tankegången är skev – inte slutar man ju med blodtrycksmedicin heller, då det är just medicinen som håller dig frisk och garanterar att sjukdomen inte blir värre.
Brukarrum ingen patentlösning
Men det handlar inte bara om medicin. Det psykosociala stödet som ingår i vården ska inte underskattas. I Breikkis lokal finns soffor och fåtöljer, gitarrer, piano, affischer och teckningar på väggarna och ett stort bord som besökarna samlas runt varje förmiddag under normala förhållanden. I en hylla ligger travar av spel.
– Många vet inte att psykosocialt stöd ingår som en del av vården, gemenskap och kamratstöd är en viktig del av den. Alla har en individuell vårdplan och får hjälp med att hitta vidare i livet och fixa sådant som bostad, jobb, utbildning, bidrag och tolka myndighetshandlingar, säger Sofia Rosenblad, som är socialhandledare vid Breikki.
I den rehabiliterande enheten finns i normala fall gruppverksamhet två gånger varje vecka, då man
kan ta upp olika saker till diskussion som berör till exempel familjeliv eller något annat som känns relevant.
– Dessutom har varje klient en egen handledare. Livssituationerna varierar väldigt mycket, en del behöver mer stöd medan andra återintegreras till krävande arbetsliv, säger Rosenblad.
I den andra enheten är tröskeln lägre: det finns enklare arbetsuppgifter som städning eller reparationer, en kaffekokare och framför allt sällskap. Att uppleva att man gör någon nytta kan vara en stor sak.
– Då jag först kom till Breikki direkt från gatan kändes det som om ingen litar på mig med något som helst. Där fick jag till uppgift att i två veckor koka kaffe och se till att pannan inte blev tom. Bara att klara av en sådan sak, och att folk var nöjda med att det fanns kaffe, gav en liten glädje i att lyckas. Det kan verka väldigt smått men där börjar det, säger Isaksson.
Nu har han utbildat sig till mentor, föreläser för vårdstuderande, deltar i uppsökande arbete och går i förberedande utbildning för att fortsätta till närvårdarutbildning om det går bra.
Om de omtalade brukarrummen har han en klar åsikt när pulsen har lagt sig:
– Om herr X har tänkt använda droger gör han det nog oberoende, och är det då bättre om han gör det utanför tant Siris dörr eller i ett brukarrum med tillgång till hälsovårdspersonal och psykosocialt stöd? Brukarrum borde absolut inrättas.
Bland annat i Norge och Danmark finns brukarrum, och där kan missbrukare injicera under ordnade omständigheter i närvaro av sjukvårdspersonal. Helsingforspolitikerna har gjort ett lagstiftningsinitiativ till regeringen om en speciallag som skulle göra det möjligt att inrätta brukarrum på försök.
Det är bra, tycker också Kuikanmäki – bara man vet vad man talar om.
– Man måste ha klart för sig på vilket sätt rummen fungerar. De minskar knappast på dödsfallen direkt, eftersom det är buprenorfin som är drogen nummer ett i Finland och man dör inte av överdos som av heroin utan oftast hemma i sängen. Inte blir det nödvändigtvis städigare på Kiasmas toaletter heller, om inte brukarrummet ligger precis bredvid. Men för dem som missbrukar skulle de kunna förbättra hälsan och få fler att söka sig till vård.
Drogpolitiken uppdateras
Den senaste rusmedelsstrategin är från 1997, och i regeringsprogrammet utlovas en uppdatering i form av ett tväradministrativt principbeslut. Missbrukarvården ska göras effektivare och skadorna av drogmissbruk minskas, heter det. Tills vidare är arbetet i sin linda.
– Att de drogrelaterade dödsfallen har ökat så kraftigt är något av en chock och säkert något man funderar på. Kan man visa på att substitutionsvården minskar dödsfallen måste man satsa mer på den, men allt kommer att gås igenom i sinom tid, säger Pekka Hakkarainen, forskarprofessor och enhetschef vid Institutet för hälsa och välfärd, THL.
Hakkarainen vill inte föregå beredningen, där också THL är delaktig, men listar flera tänkbara åtgärder.
– Vill man få ned antalet dödsfall är till exempel brukarrum, bättre tillgång till vård, motgift för överdoser för hemmabruk och testning av droger effektiva metoder som existerar i andra länder. En annan möjlighet är att avkriminalisera bruk för att underlätta för missbrukare att söka vård. Det finns säkert anledning att överväga alla de här åtgärderna, säger Hakkarainen.
jenny.back@ksfmedia.fi