Un monde face aux épidémies
Professeur des universités, spécialiste des questions sanitaires ; entomologiste médicale et chargée de recherche à l’Institut de recherche pour le développement (IRD), auteurs de l’Atlas
mondial de la santé (Autrement, 2020) Cartographie de Justine Bergeron et Lucille Dugast
Il y a un peu plus d’un an déjà, en décembre 2019, une nouvelle maladie était identifiée en Chine, résultat d’un virus d’une volatilité inédite et très contagieux. En quelques semaines, le monde entier s’arrêtait pour faire face à une épidémie ayant atteint 65,3 millions de personnes début décembre 2020, occasionnant 1,5 million de décès. Cette pandémie a révélé la vulnérabilité de nos sociétés aux maladies infectieuses émergentes, touchant électivement les plus démunis.
L’état sanitaire de la population de la planète est meilleur en 2021 qu’il n’a jamais été. Les progrès de l’hygiène, de la sécurité alimentaire, l’éducation généralisée, les avancées médicales au premier rang desquelles les vaccins et les antibiotiques ont permis à la majorité de la population mondiale (7,8 milliards en 2020) de vivre mieux et plus longtemps. L’espérance de vie à la naissance en Europe est ainsi passée de 40 ans en 1850 à 80 ans en 2015. La géographie de la santé révèle néanmoins des dynamiques territoriales différenciées.
UN MONDE ENCORE INJUSTE
Si les femmes ont, de façon quasi universelle, une espérance de vie supérieure à celle des hommes, la différence est inégale, de presque nulle à plus de onze ans. La surmortalité masculine est forte en Amérique latine, en Europe orientale et en Russie. En Afrique, la différence est moindre, notamment en raison des risques liés à la maternité. Plusieurs facteurs se combinent : mortalité infantile féminine plus faible, moindres consommations d’alcool et de tabac, moins de risques professionnels ou de violences et homicides (responsables, rappelons-le, d’autant de décès que la tuberculose, le VIH-Sida et le paludisme réunis). Mais l’espérance de vie est une mesure qui dit peu de choses de la qualité de vie d’une population ; aussi, l’ONU a proposé un indicateur d’« espérance de vie en bonne santé », c’està-dire sans limitation irréversible d’activité dans la vie quotidienne ni incapacités (cf. carte 1). Il rend compte des conséquences du mode de vie, des risques professionnels, de la qualité de la prise en charge des « accidents de la vie », mais également de l’adaptation du cadre de vie, du soutien social et familial. Ces composantes sont différentes selon les pays, en fonction du statut des aînés, par exemple, ou de l’accompagnement social du handicap. Les comparaisons sont donc difficiles : les inégalités d’espérance de vie, entre catégories sociales et régions, invalident des débats généraux sur les droits à la retraite qui n’en tiendraient pas compte, et elles sont parfois les témoins d’exposition aux risques professionnels de travaux pénibles, répétitifs, dans des milieux souvent malsains, qui se combinent aux risques d’un cadre de vie défavorable et d’un moindre accès aux soins.
FAIM ET OBÉSITÉ : UNE PLANÈTE QUI VA MAL
Les indicateurs d’état nutritionnel de populations synthétisent les inégalités dans le monde ; ils révèlent les capacités des sociétés à assurer leur sécurité alimentaire, en quantité et en qualité, et expliquent nombre de problèmes de santé. Un état de malnutrition chronique ou de surpoids représente à la fois une synthèse de modes de vie passés, un risque présent qui peut être grave, une mesure prédictive de problèmes de santé à venir, voire un décès prématuré. On observe la coexistence de soucis de malnutrition aiguë et chronique d’une part, de surpoids et d’obésité d’autre part, soit ce qu’il est convenu d’appeler la double charge de la malnutrition. Deux milliards de personnes souffrent ainsi de carences en fer, vitamine A ou iode ; presque un quart des enfants de moins de 5 ans présentent un retard de croissance, et 52 millions d’entre eux sont atteints de maigreur extrême. L’Organisation des Nations unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) évalue à 815 millions le nombre de personnes qui ont faim en 2018, soit 38 millions de plus qu’en 2015 ; 704 millions
d’individus vivent en insécurité alimentaire grave, principalement en Asie (354 millions) et en Afrique (277 millions). Enfin, le nombre de femmes de 15 à 49 ans souffrant d’anémie a augmenté depuis 2012, pour atteindre une prévalence de 38 %. Simultanément, en 2017, près de 2 milliards d’individus sont en surpoids ou obèses (32% des hommes, 40% des femmes), et 41 millions d’enfants de moins de 5 ans sont touchés par ce problème, même en Afrique. La prévalence de l’obésité a triplé au niveau mondial entre 1975 et 2016, et a été multipliée par 4,5 pour les enfants et adolescents entre 1975 et 2016 (cf. document 2 et carte 3 p. 15). La cartographie de la faim dans le monde oppose grossièrement des pays du Nord à ceux du Sud ; l’Afrique apparaît comme un patchwork où la situation politique et sociale prime sur la position géographique. Si les prévalences de malnutrition diminuent globalement (14,8 % en 2000 contre 10,7 % en 2015), la croissance démographique fait que les effectifs restent élevés. La cartographie de l’obésité dans le monde n’est pas pour autant l’exact inverse de celle de la malnutrition : si l’Amérique du Nord et l’Australie sont gravement touchées, on note que les pays du Maghreb et du Machrek présentent de fortes prévalences, tandis que malgré des niveaux de développement inégaux, l’Europe, l’Afrique et l’Asie du Sud restent un peu épargnées.
Les états nutritionnels pathologiques sont associés à de nombreuses questions de santé publique connues, comme le diabète, les maladies cardiovasculaires ou le cancer, et aussi à des problèmes d’affections buccodentaires.
RECUL DES MALADIES INFECTIEUSES
Les maladies infectieuses sont dues à des micro-organismes pathogènes (virus, bactéries, champignons, prions ou parasites) qui se transmettent par contact direct (grippe, peste) ou indirect (paludisme, cf. carte 6). Leur poids dans la charge de morbidité et de mortalité mondiale a diminué depuis les années 1990, mais de façon inégale selon les pays. Les régions les plus pauvres du monde restent très affectées par ces pathologies qui les maintiennent dans le sousdéveloppement en pesant sur leur économie. L’amélioration des conditions de vie et les progrès de la médecine ont contribué à réduire la part de ces maladies dans le fardeau de morbidité et de mortalité. Les maladies transmissibles, maternelles, néonatales et nutritionnelles représentaient ainsi près de 50% de la charge de morbidité en 1990 contre moins de 30% en 2017. Cependant, si elles comptent peu désormais dans la charge de morbidité des pays à revenus élevés (moins de 5 %), elles représentent plus de 60% dans de nombreux États à faible revenu. Et ces progrès sont en outre inégaux selon les maladies. Si la mortalité a régressé entre 1990 et 2017, les avancées ont été plus significatives avec les maladies diarrhéiques par exemple qu’avec la tuberculose (cf. carte 5) et le VIH-Sida (cf. carte 4). Des progrès importants ont été enregistrés : 24,5 millions de personnes ont accès aux traitements et les décès liés au VIH-Sida ont diminué de moitié (1,7 million en 2004, 770 000 en 2018). Cependant, en Afrique de l’Ouest par exemple, seule une personne vivant avec la maladie sur trois reçoit un traitement. De même, alors que le nombre de nouvelles infections a reculé
de 16% dans le monde depuis 2010, il a augmenté de 60% en Europe de l’Est et en Asie centrale, où seulement 28 % des personnes vivant avec le VIH ont accès aux traitements. Ces difficultés sont à l’origine d’échecs thérapeutiques de plus en plus nombreux, particulièrement en Afrique et chez les enfants. L’une des principales causes de ces échecs est le défaut d’observance du fait des coûts des traitements, de leurs effets secondaires et toujours de la crainte de la stigmatisation sociale. Quant à la tuberculose, elle était l’une des dix principales causes de décès dans le monde en 2018 avec 4500 décès par jour. Elle est le premier responsable des morts chez les personnes vivant avec le VIH-Sida, et une cause majeure de décès liés à la résistance aux antimicrobiens. Le sud de l’Afrique reste la partie du monde la plus atteinte. De multiples facteurs interviennent dans la lutte contre les agents pathogènes, parfois générés par l’être humain. Le réchauffement de la planète, et son action directe ou indirecte sur les réservoirs animaux et les vecteurs de la transmission, est à l’origine de modifications dans l’implantation et la disparition de pathogènes. La dengue, le choléra ou les méningites peuvent ainsi se trouver dans des lieux inattendus. La baisse de vigilance à l’égard de certaines maladies que l’on pense contrôlées, la circulation de fausses informations sur les vaccins auxquels s’ajoute la fragilisation des systèmes de santé, notamment dans les zones de conflits, peuvent être à l’origine de recrudescences (la rougeole par exemple). La découverte du virus Ebola en 1976 a rappelé que de nouvelles maladies peuvent apparaître. Près de 75% de celles-ci sont partagées par l’être humain avec des animaux sauvages, comme les oiseaux pour la fièvre du Nil occidental ou les rongeurs pour la maladie de Lyme. Dans le processus de perte de biodiversité, le risque est de voir émerger de nouvelles maladies par appauvrissement des hôtes potentiels autres que l’être humain. L’annonce imprudente de la fin des maladies infectieuses, basée sur des modèles statistiques mécaniques, n’a pas tenu compte du fait que ces maladies sont en continuelle adaptation à leur nouvel environnement naturel et social. Enfin, s’il n’entre pas dans la catégorie des maladies infectieuses, le cancer apparaît comme un mal des temps modernes : il est la deuxième cause de mortalité dans le monde avec 9,6 millions de décès en 2018, en premier lieu les cancers du poumon, colorectal et du sein (cf. cartes 7 et 8). En 2018, on a évalué à plus de 18 millions le nombre de nouveaux cancers dans le monde, 20 % des hommes et 17 % des femmes développant un cancer dans leur vie ; 15 % sont d’origine infectieuse, comme celui du col de
l’utérus qui est une cause majeure de décès féminins dans les pays pauvres. Plus des deux tiers des cas mortels sont enregistrés dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Aux facteurs de risque comportementaux connus (surpoids/obésité, régime alimentaire inadapté, tabagisme, consommation excessive d’alcool) s’ajoutent un environnement malsain (pollutions, radiations ionisantes, chlordécone, etc.), des facteurs de risques professionnels (pesticides, amiante, sciures de bois, produits de coiffure, etc.), un mauvais accès aux soins préventifs et curatifs.
L’OFFRE DE SOINS ET LES DÉPENSES DE SANTÉ
Un discours libéral voudrait que la santé occasionne des dépenses coûteuses pour les États, alors que toutes les études montrent que des dépenses de santé bien faites sont des investissements. Les systèmes de soins se caractérisent selon plusieurs critères (organisation, hiérarchie,
équipement, système de tarification, offre, recours, accessibilité, etc.) ; on peut parler de transition sanitaire, c’est-à-dire de convergence vers des systèmes de soins traitant de la même manière les mêmes pathologies, avec des patients uniformisant leurs itinéraires thérapeutiques. On est très loin de cette situation. La part des dépenses de santé par rapport au PIB varie dans des proportions considérables, de moins de 2 % au Bangladesh à 18 % en Sierra Leone, qui fait figure d’exception en Afrique (cf. carte 9 p. 19). Une idée reçue voudrait que plus les pays sont riches, plus ils dépensent une part importante de leur PIB pour la santé : 17 % pour les États-Unis, contre 9 % pour le Malawi. Ce n’est pourtant pas une règle générale : si les nations d’Afrique subsaharienne dépensent peu, c’est également le cas de la Chine, deuxième puissance économique du monde. À l’inverse, Cuba et le Liberia dépensent une part importante de leurs ressources pour la santé, témoignant d’une vision politique. D’autres dépensent beaucoup parce que le système est peu régulé, comme aux États-Unis et au Brésil, selon une logique de l’offre et de la demande, et non de l’offre et des besoins. Au regard des sommes considérables engagées, leurs résultats sont médiocres, toujours marqués par les inégalités sociales. Il n’y a pas de correspondances systématiques entre le niveau de dépenses et le niveau de santé d’un pays ; l’allocation de ressources financières est une condition nécessaire, mais pas suffisante pour répondre aux besoins de santé, et la santé est fonction de bien d’autres facteurs que le soin, fût-il préventif. Ainsi, l’Europe occidentale consacre une part toujours croissante de ses revenus à la santé, augmentant de façon quasi parallèle ses espérances de vie, non sans inégalités socioterritoriales. Les densités de soignants constituent un autre indicateur robuste de la réponse aux besoins de soins, même si les densités ne disent rien des conditions d’exercice des soignants, de leur niveau de formation, du degré d’organisation du système de soins, notamment des complémentarités des soins primaires, secondaires et tertiaires. Les densités d’infirmiers et de sagesfemmes donnent une première indication de soins théoriquement proches et financièrement accessibles, qui devrait être particulièrement forte où ces soignants sont fréquemment les premiers recours. Il n’en est rien : les densités épousent les oppositions Nord/Sud déjà observées, les plus faibles densités affectant d’abord l’Afrique, et, dans une moindre mesure, l’Asie et les pays andins. On est loin du seuil minimum de 23 médecins, infirmières et sages-femmes pour 10 000 habitants recommandé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). En cela, la France fait figure de « modèle » à l’échelle mondiale, même si des inégalités existent entre les territoires (cf. carte 11).
LES MÉDICAMENTS : TROP, PAS ASSEZ OU MAL UTILISÉS
Le marché mondial du médicament est passé de 200 milliards de dollars en 1990 à 856 milliards en 2012 et à 1 046 milliards en 2018. Si les pays industrialisés ne représentent que 18,7% de la population mondiale, ils constituent 87% du marché pharmaceutique. Les Américains sont les plus grands consommateurs (38% de part de marché), suivis de loin par les Européens (17 %) et le Japon (12 %). On évalue à 3,2 milliards le nombre de boîtes de médicaments vendues en pharmacie en 2019. Des huit principaux pays européens, la France est en tête des dépenses de médicaments par habitant, et en deuxième position des volumes consommés. La consommation mondiale d’antibiotiques a augmenté de 65 % entre 2000 et 2015, particulièrement dans les pays à revenus faibles ou moyens (+114%), pour atteindre 24,5 milliards de doses quotidiennes. En seulement seize ans, la consommation globale d’antibiotiques a augmenté de 103 % en Inde, de 79 % en Chine et de 65% au Pakistan. Ces trois pays sont désormais les plus gros utilisateurs d’antibiotiques des pays à faibles et moyens revenus. Cette hausse s’explique aussi par une utilisation croissante de ces produits à des fins d’élevage hyperproductif. Cette utilisation sans précédent a un impact préoccupant sur la qualité des sols et des eaux. Deux milliards de personnes n’ont pourtant pas accès aux médicaments essentiels, faute de couverture médicale ou d’accès aux traitements. Les ruptures de stock constituent un grave problème. Fréquentes dans les pays du Sud, elles existent aussi dans les pays développés, notamment en France, en raison de la réduction du nombre de sites de fabrication de médicaments, délocalisés dans des pays où les coûts de production sont plus faibles. Selon le contrôle exercé par les autorités sanitaires, les prix varient en outre de façon considérable d’un pays à l’autre pour un même médicament, les rendant plus ou moins accessibles. On sait ainsi que tous les Américains qui en ont besoin n’ont pas accès aux traitements contre le diabète. À l’inverse, la consommation d’opioïdes y atteint des seuils jamais connus, sans doute à l’origine de baisses d’espérances de vie (cf. carte 10).
Une autre menace vient des produits médicaux falsifiés et/ou de qualité inférieure. Ils peuvent être des imitations illégales de médicaments de marque (contenant ou non le bon principe actif, en bonne ou mauvaise quantité), des médicaments détériorés (par des conditions climatiques ou de transport), périmés ou remballés, parfois même des placebos intentionnels. Enfin, certains médicaments essentiels à la survie des patients peuvent ne pas être accessibles du fait des réglementations commerciales. L’accès aux médicaments essentiels fait pourtant partie intégrante du droit à la santé. Des avancées
La consommation mondiale d’antibiotiques a augmenté de 65 % entre 2000 et 2015, particulièrement dans les pays à revenus faibles ou moyens (+ 114 %), pour atteindre 24,5 milliards de doses quotidiennes.
Aucun progrès curatif n’est plus efficace que les vaccins pour contrôler les maladies infectieuses : c’est le cas de la rougeole, du tétanos, de la poliomyélite, de la méningite, de la fièvre jaune ou de l’hépatite B. En se vaccinant, on se protège et on protège les autres.
importantes ont par exemple été réalisées dans ce domaine dans les années 2000 pour permettre aux malades du VIH-Sida d’accéder aux traitements antirétroviraux. Aucun progrès curatif n’est plus efficace que les vaccins pour contrôler les maladies infectieuses : c’est le cas, pour un coût modique, de la rougeole, du tétanos, de la poliomyélite, de la méningite, de la fièvre jaune ou de l’hépatite B. Celui contre la variole a même permis l’éradication de ce fléau. Il existe pourtant une défiance à l’égard des vaccins, entre rumeurs et théories du complot, mauvaise gestion de l’information, comme le démontre notamment le retour de la rougeole en Europe. Toutefois, en se vaccinant, on se protège et on protège les autres.
COVID-19 : LA PANDÉMIE REDOUTÉE EST ARRIVÉE
La Chine et l’OMS ont annoncé, le 9 janvier 2020, la découverte d’un nouveau coronavirus (le SARS-CoV-2, et la maladie Covid-19), responsable d’une épidémie de pneumonie. Personne n’imaginait alors que l’on compterait 65,3 millions de cas début décembre 2020 et 1,5 million de morts. Ces chiffres doivent être lus avec prudence : le nombre de cas confirmés dépend de l’usage de tests, et celui de décès de la qualité des déclarations. D’autres calculs sont nécessaires : taux standardisés par âge de mortalité, coût sanitaire par les décès induits (autres urgences non prises en charge et défaut de suivi médical). Les coronavirus forment une vaste famille de virus pathogènes, à l’origine par exemple du syndrome respiratoire du MoyenOrient (MERS), apparu en Arabie saoudite en juin 2012, ou du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), identifié pour la première fois en Chine en novembre 2002. Tous ces virus semblent similaires, mais leur pouvoir infectant et la sévérité de la maladie sont différents. Ainsi, le SARS-CoV-2 est bénin pour 80 % des personnes infectées, mais présente le pouvoir de transmission le plus élevé. Il affecterait surtout les populations âgées et celles souffrant de pathologies chroniques (diabète, maladies cardio-vasculaires, etc.) ; une des importantes complications est l’insuffisance respiratoire, pouvant entraîner la mort. Dans une planète mondialisée, où l’avion est un mode de communication et de transport démocratisé, la propagation d’un virus tel que le SRAS en 2002 ou le SARS-CoV-2 en 2020 se fait d’autant plus rapidement (cf. cartes 12 et 13). Si les pays les plus pauvres subissent généralement plus durement les fléaux infectieux que les pays riches, il semble que ce soit l’inverse pour la Covid-19, sans qu’on l’explique encore. Les populations les plus pauvres ont été les plus touchées, notamment en France (cf. carte 14) en raison d’une plus grande exposition (métiers de première ligne, mauvaises conditions de logement, mauvaise qualité de l’air, etc.), d’un moindre accès aux soins, d’une comorbidité plus fréquente. L’épidémie a aussi révélé des situations d’insécurité alimentaire (enfants qui perdaient la garantie des repas à la cantine) et de fragilité sociale (violences domestiques). Les pays étaient inégalement préparés. En France, le manque de masques et de tests, la fragilisation des hôpitaux par des fermetures de lits et le manque de personnel ont créé une tension extrême avec l’arrivée massive de malades, révélant la situation critique de notre système de soins, et montré le coût final exorbitant d’une politique voulant rentabiliser les soins hospitaliers. Cette crise a également révélé la dépendance des pays vis-à-vis des industries pharmaceutiques, qui ont délocalisé leurs activités en Inde, mais aussi et surtout… en Chine.