PARCOURS DE SOINS : LE NONRESPECT FAIT MAL… !

Le respect ou non d’un parcours de soins conditionne le tarif pris en compte pour le remboursement des consultations comme son taux.

parcours de soins oblige, vous devez avoir choisi un médecin traitant et le déclarer à votre caisse d’Assurance Maladie : - soit en allant chez le médecin traitant que vous avez choisi (sur présentation de votre carte Vitale, il fait alors la déclaration par internet et la télétransmet directement à votre caisse d’assurance maladie); -soit à l’aide du formulaire S3704 de « Déclaration de choix du médecin traitant ».

Libre à vous de ne pas choisir un médecin traitant, cela n’est pas une obligation. Mais, ayez conscience que si vous n’avez pas désigné de médecin traitant ou si vous ne passez pas par son intermédiaire pour consulter un spécialiste (hormis ceux en accès direct), vous serez moins bien remboursé de vos dépenses.

➜ Consultation directe pénalisée….

Dans le cadre d’un « parcours de soins coordonnés », les consultations d’un médecin généraliste et d’un spécialiste (de secteur 1) sont remboursées à 70 % par la sécurité sociale sur la base des montants suivants: 25 € (généraliste) et 30 € (spécialiste), -1 € de participation forfaitaire. Hors parcours (si vous vous passez de médecin traitant), le taux de remboursement tombe à 30 % (au lieu de 70 %), quel que soit le médecin consulté.

➜ … sauf pour Certains spécialistes

Vous pouvez consulter directement certains spécialistes sans baisse de vos remboursements:

-un ophtalmologue (prescription/renouvellement de lunettes, dépistage/suivi d’un glaucome) ;

-un gynécologue (examens cliniques périodiques, prescription et suivi de contraception, suivi de grossesse, IVG) ;

-un psychiatre (si âgé de 26 ans au moins) ;

-un pédiatre pour les moins de 16 ans.

➜ … ou situations spécifiques

Il n’y a aucune pénalisation financière si vous consultez sans passer par votre médecin traitant en cas d’urgence « médicalement justifiée » ; à l’occasion d’un déplacement (professionnel, vacances) ; si votre médecin traitant est en congé.

➜ Mutuelles : pas de joker !

Attention, dans le cadre des « contrats responsables », les complémentaires santé se sont engagées à ne pas prendre en charge le surcoût du ticket modérateur engendré par le non-respect du parcours de soins.