COM­BIEN NOUS COÛTE UN AN DE VIE EN PLUS?

Pour­quoi les mé­di­ca­ments et les trai­te­ments in­no­vants sont-ils si chers ? En avons-nous les moyens ? Com­ment sau­ver le sol­dat Sé­cu ? Et ga­ran­tir l’éga­li­té de l’ac­cès aux soins ? Alors que la po­lé­mique enfle sur le « ra­cket » des « Big Phar­mas », notre enq

La Tribune Hebdomadaire - - TEMPS FORTS -

Pour­quoi les mé­di­ca­ments in­no­vants sont-ils si chers? En avons-nous les moyens? Com­ment sau­ver le sol­dat Sé­cu? Et ga­ran­tir l’éga­li­té de l’ac­cès aux soins? Notre en­quête montre la com­plexi­té du fi­nan­ce­ment de l’in­no­va­tion en san­té et pointe la me­nace d’une mé­de­cine per­for­mante mais ré­ser­vée aux plus riches.

Les nou­velles thé­ra­pies qui ar­rivent dans nos ar­moires à phar­ma­cie sont coû­teuses. Très coû­teuses. Aus­si l’As­su­rance ma­la­die n’a-t-elle pas tar­dé à ti­rer la son­nette d’alarme. Car après des an­nées de maî­trise grâce aux gé­né­riques et aux dé­rem­bour­se­ments, les dé­penses de mé­di­ca­ments re­partent à la hausse, alors même que le dé­fi­cit de la Sé­cu­ri­té so­ciale reste ver­ti­gi­neux. Faute de moyens, la Caisse na­tio­nale d’As­su­rance ma­la­die (Cnam) se se­rait bien pas­sée de cette in­fla­tion, comme elle l’ex­plique dans son rap­port an­nuel de juillet 2015 : «L’ar­ri­vée des nou­veaux trai­te­ments de l’hé­pa­tite C a pro­vo­qué une onde de choc dans tous les sys­tèmes de san­té. Pour la pre­mière fois, la ques­tion de l’ac­cès à l’in­no­va­tion mé­di­ca­men­teuse s’est po­sée. » De­puis le dé­but de l’an­née, cer­tains mé­de­cins ont en­ga­gé le fer contre l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique. À l’ins­tar de l’ap­pel de 110 can­cé­ro­logues qui ont dé­non­cé les prix « exor­bi­tants et non jus­ti­fiés » des nou­veaux trai­te­ments an­ti­can­cé­reux. Il faut dire que, avec des trai­te­ments d’im­mu­no­thé­ra­pie an­non­cés au­tour de 50000 eu­ros, les mé­de­cins comme les pa­tients s’in­quiètent. Dé­jà en 2013, le Centre Léon Bé­rard, à Lyon, en­vi­sa­geait de ne plus ad­mi­nis­trer la tra­bec­tine (Yon­de­lis) aux pa­tients at­teints de tu­meurs can­cé­reuses ap­pe­lées sar­comes (6400 eu­ros en moyenne par trai­te­ment com­plet)… avant d’ob­te­nir une aide spé­ci­fique de l’As­su­rance ma­la­die. Au­jourd’hui, cer­tains hô­pi­taux sont par­fois obli­gés d’ar­bi­trer entre les pa­tients pour ad­mi­nis­trer les trai­te­ments in­no­vants, faute de bud­get! Dans un tel contexte, le spectre d’une mé­de­cine à deux vi­tesses se pro­file de plus en plus sur le sys­tème de san­té dont sont si fiers les Fran­çais. En 2014, les rem­bour­se­ments de mé­di­ca­ments dé­li­vrés hors hô­pi­tal ont aug­men­té de 3,8% après des an­nées de sta­bi­li­té, et le coût des an­ti­can­cé­reux a crû de 8,7%. L’alerte est si sé­rieuse –¡et pas seule­ment en France¡– que, voi­ci quelques se­maines, Fran­çois Hol­lande s’est sen­ti obli­gé de se sai­sir du

LES DIX MÉ­DI­CA­MENTS QUI ONT LE PLUS COÛ­TÉ À LA SÉ­CU EN 2014

- Hu­mi­ra® (contre les rhu­ma­tismes) : 395,2 M€. - Cres­tor® (contre le cho­les­té­rol) : 322,2 M€. - Do­li­prane® (an­ti­dou­leur) : 320,9 M€. - Lu­cen­tis® (traite la DMLA) : 318,3 M€. - En­brel® (contre les rhu­ma­tismes) : 264,5 M€. - Se­re­tide® (contre l’asthme) : 257,2 M€. - Lan­tus® (an­ti­dia­bé­tique) : 236,8 M€. - Gli­vec® (trai­te­ment du can­cer) : 184,7 M€. - Zy­ti­ga® (trai­te­ment du can­cer) : 180,4 M€. - Ine­gy® (ré­gule le taux de li­pide dans le sang) : 173,4 M€. dos­sier. Dans la re­vue mé­di­cale The Lan­cet, le chef de l’État a ap­pe­lé la com­mu­nau­té in­ter­na­tio­nale à « prendre ses res­pon­sa­bi­li­tés » en ma­tière de sé­cu­ri­té sa­ni­taire, plai­dant une nou­velle fois pour une ré­gu­la­tion du prix des mé­di­ca­ments. Au vu de cette le­vée de bou­cliers, les prix des in­no­va­tions phar­ma­ceu­tiques sont-ils vrai­ment jus­ti­fiés? Me­na­cen­tils réel­le­ment notre sys­tème d’as­su­rance san­té? Et com­ment les prix des mé­di­ca­ments sont-ils dé­ci­dés? En France, ces prix font l’ob­jet d’une re­cette par­fois bien mys­té­rieuse. Concrè­te­ment, ils sont né­go­ciés entre les la­bo­ra­toires phar­ma­ceu­tiques et le Co­mi­té éco­no­mique des pro­duits de san­té (CEPS), un or­ga­nisme in­ter­mi­nis­té­riel pla­cé sous l’au­to­ri­té des mi­nistres char­gés de la San­té, de la Sé­cu­ri­té so­ciale et de l’Éco­no­mie. Le CEPS est la der­nière étape d’un long par­cours me­nant une mo­lé­cule vers le mar­ché.

UN MODE DE FIXA­TION DES PRIX PEU TRANS­PA­RENT

Pour éva­luer un prix, il se fonde sur les avis de la Haute au­to­ri­té de san­té (HAS). La HAS éva­lue en ef­fet l’ef­fi­ca­ci­té de chaque mé­di­ca­ment sou­hai­tant ac­cé­der à un rem­bour­se­ment. Mais si un mé­di­ca­ment est très in­no­vant et très coû­teux, la HAS se pro­non­ce­ra éga­le­ment sur son ef­fi­cience : c’est-àdire le rap­port coût/ef­fi­ca­ci­té du nou­veau trai­te­ment en com­pa­rai­son de ce qui existe dé­jà. En cas de grande dis­tor­sion entre les re­ven­di­ca­tions de prix des la­bo­ra­toires et le CEPS, la né­go­cia­tion peut blo­quer. C’est le cas pour le Sa­ti­vex, mé­di­ca­ment à base de can­na­bis et pro­po­sé pour trai­ter cer­tains cas de sclé­rose en plaque. Le CEPS n’a consen­ti que 17% du prix de­man­dé par le la­bo­ra­toire es­pa­gnol Al­mi­rall, ce que le groupe phar­ma­ceu­tique n’a pas ac­cep­té. En Nou­velle Zé­lande où il est dis­po­nible, no­tons que la pres­crip­tion de Sa­ti­vex re­pré­sen­te­rait un bud­get de 1300 dol­lars amé­ri­cains par mois! Hor­mis quelques blo­cages de ce type, les né­go­cia­tions abou­tissent dans la ma­jo­ri­té des cas. Mais elles donnent lieu à des pe­tits « ar­ran­ge­ments ». Par exemple, le groupe phar­ma­ceu­tique peut ac­cep­ter de re­ver­ser une par­tie du chiffre d’af­faires de ses ventes si son trai­te­ment est pres­crit à plus de pa­tients qu’il ne l’avait pré­vu. Par ailleurs, le prix af­fi­ché sur le mé­di­ca­ment est ra­re­ment le vrai prix né­go­cié. Si le la­bo­ra­toire ne veut pas di­mi­nuer ses pré­ten­tions –¡pour évi­ter la ré­per­cus­sion d’une baisse sur ses né­go­cia­tions avec d’autres pays¡–, le CEPS peut lui pro­po­ser une re­mise ul­té­rieure. Dans ce cas, le la­bo re­ver­se­ra une par­tie du pro­duit de ses ventes à l’As­su­rance ma­la­die pour re­ve­nir au ta­rif né­go­cié, mal­gré le sur­coût af­fi­ché. En­fin, le CEPS dé­ve­loppe aus­si des contrats de per­for­mance en étu­diant l’ef­fi­ca­ci­té du pro­duit « en vie réelle ». Au­tre­ment dit, en cas d’échec du mé­di­ca­ment, les prix sont re­vus à la baisse et des re­mises sur le chiffre d’af­faires réa­li­sé peuvent être né­go­ciées. «Ces re­mises re­pré­sentent 3,2‡% des dé­penses de mé­di­ca­ment» pré­cise le Pr Jean-Paul Ver­nant. UN RAP­PORT VA­RIABLE PRIX/EF­FI­CA­CI­TÉ Élé­ment es­sen­tiel de cette né­go­cia­tion, l’ef­fi­ca­ci­té d’un nou­veau trai­te­ment est donc l’ar­gu­ment phare des la­bos. Mais là en­core, mal­gré les études cli­niques, elle n’est pas tou­jours fa­cile à éva­luer, comme l’ex­plique Ca­the­rine Ru­mot Pi­chon, ad­jointe au di­rec­teur de l’Éva­lua­tion mé­di­cale éco­no­mique et de San­té pu­blique de la HAS : « Avec l’im­mu­no­thé­ra­pie contre le can­cer, cer­tains nou­veaux trai­te­ments comme le Key­tru­da pré­sentent une ef­fi­cience dif­fi­cile à me­su­rer. Ils marchent très bien sur cer­tains pa­tients et pas du tout sur d’autres, sans que l’on ne soit par­ve­nu à iden­ti­fier les rai­sons de cet aléa. Cer­tains trai­te­ments sont éla­bo­rés pour des can­cers très spé­ci­fiques, ce qui semble les ré­ser­ver à une toute pe­tite cible. Et plaide pour un prix éle­vé au re­gard des in­ves­tis­se­ments en­ga­gés. Mais on réa­lise ra­pi­de­ment qu’ils se­ront ef­fi­caces sur d’autres can­cers en cours d’es­sais cli­niques. Et que la pres­crip­tion concer­ne­ra bien plus de pa­tients que pré­vu. » Pour le CEPS, en ef­fet, une par­tie de la né­go­cia­tion dé­pend aus­si des pos­si­bi­li­tés de prise en charge. Une le­çon ti­rée de l’épi­sode du So­val­di (mo­lé­cule de so­fos­bu­vir) qui soigne dé­fi­ni­ti­ve­ment de l’hé­pa­tite C chro­nique. En France, cette nou­velle mo­lé­cule qui a fait re­par­tir le bud­get mé­di­ca­ment à la hausse, pour­rait concer­ner, d’après la HAS, près de 200000 pa­tients. Avec un trai­te­ment fac­tu­ré 41000 eu­ros, ce­la pour­rait coû­ter plus de 8 mil­liards d’eu­ros à l’As­su­rance ma­la­die! Dans l’uni­vers mé­di­cal, les mé­di­ca­ments très coû­teux ne sont certes pas un phé­no­mène nou­veau. Mais jus­qu’ici, ils concer­naient des ma­la­dies rares, et donc peu de pa­tients. Avec l’hé­pa­tite C, le phé­no­mène change de di­men­sion. Au pre­mier se­mestre 2015, les dé­penses de So­val­di at­tei­gnaient dé­jà 220 mil­lions d’eu­ros, un suc­cès qui a fait bon­dir le chiffre d’af­faires du la­bo­ra­toire pro­prié­taire, Gi­lead, de 31% en France. Les nou­veaux trai­te­ments du can­cer en im­mu­no­thé­ra­pie s’af­fichent aus­si à des prix éle­vés. On évoque dé­jà une moyenne de 33000 eu­ros pour le Gli­vec de No­var­tis, contre la leu­cé­mie. Le Key­tru­da du la­bo­ra­toire Merck contre le mé­la­nome pour­rait être com­mer­cia­li­sé au­tour de 100000 eu­ros par cure. Des prix qui ont ten­dance à hé­ris­ser une par­tie du monde mé­di­cal plai­dant pour une mé­de­cine ac­ces­sible à tous et hors des consi­dé­ra­tions de la ren­ta­bi­li­té in­dus­trielle clas­sique. LA VA­RIABLE D’AJUS­TE­MENT DES ÉCO­NO­MIES DE LA SÉ­CU Co­res­pon­sable de l’ap­pel des 110 can­cé­ro­logues lan­cé au mois de mars, le Pr JeanPaul Ver­nant est très re­mon­té : « Il ne faut pas consi­dé­rer le pa­tient comme un consom­ma­teur qui paie l’in­no­va­tion. C’est une ques­tion d’éthique, il n’a pas choi­si d’avoir be­soin de se soi­gner. » Il re­proche aux Big Phar­mas de mettre cette in­fla­tion des prix sur le compte du coût de la re­cherche de ma­nière in­jus­ti­fiée. « Sur les 395 mil­liards de dol­lars de chiffre d’af­faires des dix plus grands la­bo­ra­toires phar­ma­ceu­tiques, les in­ves­tis­se­ments en R&D re­pré­sentent 56 mil­liards alors que les marges bé­né­fi­ciaires en re­pré­sentent 70. Et puis peut-on vrai­ment aug­men­ter les prix au mo­tif que l’on sauve des vies‡? » Sur la sel­lette, les in­dus­triels du mé­di­ca­ment ne veulent pas être consi­dé­rés comme les seuls res­pon­sables du dé­fi­cit de la Sé­cu. Ils rap­pellent qu’ils ne re­pré-

sentent que 15% des dé­penses d’As­su­rance ma­la­die. Comme le sou­ligne Phi­lippe La­mou­reux, di­rec­teur gé­né­ral du Leem –¡le syn­di­cat des in­dus­tries phar­ma­ceu­tiques¡– le bud­get du mé­di­ca­ment a été contraint à la baisse de­puis plu­sieurs an­nées : « Pour l’As­su­rance ma­la­die, les mé­di­ca­ments sont la va­riable d’ajus­te­ment des me­sures d’éco­no­mie. Mais nous sommes ac­tuel­le­ment dans une phase d’in­no­va­tion sans pré­cé­dent. Une phase qui ré­vèle les forces, mais aus­si les fai­blesses de notre sys­tème de san­té. Les nou­veaux trai­te­ments in­ter­rogent son conser­va­tisme alors qu’ils im­posent une ré­or­ga­ni­sa­tion du par­cours de soins. Car ils en­traînent beau­coup moins d’hos­pi­ta­li­sa­tions et bien plus d’am­bu­la­toire. » Avant de rap­pe­ler que l’hô­pi­tal re­pré­sente quand même au­jourd’hui 35% des dé­penses de san­té. Les in­dus­tries du mé­di­ca­ment tiennent aus­si à rap­pe­ler une des grandes spé­ci­fi­ci­tés de leur sec­teur : l’im­por­tance du risque. Même si les chiffres sont « top se­cret », cer­tains en­tre­pre­neurs fran­çais es­timent à seule­ment 10% le nombre de dé­ve­lop­pe­ments de mo­lé­cules ar­ri­vant réel­le­ment sur le mar­ché.

FORTES MARGES POUR COM­PEN­SER DE GROS RISQUES

En der­nière phase d’es­sai cli­nique, la moi­tié des trai­te­ments va échouer avant la ligne d’ar­ri­vée. Une pro­por­tion qui pa­raît cré­dible au vu du nombre de star­tups dans la bio­tech qui dé­posent le bi­lan ou se font ra­che­ter sans avoir pu al­ler au bout de leur pro­jet. Cette ac­ti­vi­té à haut risque im­po­se­rait, à en croire les pro­fes­sion­nels, des bé­né­fices confor­tables sur les mé­di­ca­ments in­no­vants ayant abou­ti, afin de sé­duire quand même les in­ves­tis­seurs. Ce­la ex­pli­que­rait les 20% de marges nettes af­fi­chés par les Big Phar­mas, dignes de celles de l’in­dus­trie du luxe et au ni­veau de celles des hautes tech­no­lo­gies de la Si­li­con Val­ley. Pour le la­bo­ra­toire Roche, les pro­cé­dures ré­gle­men­taires tou­jours com­plexes alour­dissent aus­si la fac­ture, comme le pré­cise Fré­dé­ric Chas­sa­gnol, di­rec­teur de l’ac­cès au mar­ché de Roche France : « Les études cli­niques sont plus so­phis­ti­quées et les cri­tères d’éva­lua­tion plus exi­geants. Du coup, le dé­lai de dé­ve­lop­pe­ment d’un mé­di­ca­ment est pas­sé de dix à douze ans. Un dé­ve­lop­pe­ment qui né­ces­site 1,3 mil­liard d’eu­ros d’in­ves­tis­se­ment pour un an­ti­can­cé­reux‡! » En avril der­nier, les in­dus­triels de la san­té ont pré­sen­té à Ma­ti­gnon des me­sures pour fa­vo­ri­ser leur com­pé­ti­ti­vi­té, dont la ré­duc­tion des dé­lais et la co­or­di­na­tion des es­sais cli­niques. Au­jourd’hui, les Phar­mas ont bien conscience des li­mites du sys­tème as­su­ran­tiel fran­çais. Ils planchent sur des évo­lu­tions de l’éva­lua­tion du prix des nou­veaux trai­te­ments. À cet égard, Fré­dé­ric Chas­sa­gnol évoque un mo­dèle de pré­ci­sion : « Les bé­né­fices d’un même mé­di­ca­ment peuvent être dif­fé­rents en fonc­tion du pro­blème de san­té trai­té. On pour­rait adap­ter le prix aux indication­s thé­ra­peu­tiques pour l’ajus­ter à sa va­leur réelle dans la vie du pa­tient. Ce mo­dèle né­ces­si­te­rait des don­nées d’ef­fi­cience en vie réelle comme celles que nous col­lec­tons pour le sui­vi d’une de nos thé­ra­pies du can­cer du sein. » Dans le flot des dé­bats, un grand nombre de la­bos plaident aus­si pour une éva­lua­tion pre­nant en compte tous les im­pacts so­cié­taux gé­né­rés par un nou­veau mé­di­ca­ment : moins de jour­nées d’hos­pi­ta­li­sa­tion, moins de consul­ta­tions, moins d’ar­rêts ma­la­die, etc. Au Royaume-Uni, l’ins­ti­tut Nice (Na­tio­nal ins­ti­tute for health and care ex­cel­lence) fixe un seuil d’ef­fi­cience pour la prise en charge des trai­te­ments par le sys­tème de san­té bri­tan­nique : ce seuil est fixé entre 20000 et 30000 livres(et dans des cas par­ti­cu­liers, jus­qu’à 50 000 £) par QALY ( qua­li­ty ad­jus­ted life year) c’est-à-dire par an­née de vie ga­gnée, ajus­tée sur la qua­li­té de vie. Si la France s’ap­puie éga­le­ment sur ces QALY dans le cadre des avis mé­di­co-éco­no­miques de la HAS, elle n’a pas fait le choix de fixer un tel seuil d’ac­cep­ta­bi­li­té. Mais cette ques­tion reste cen­trale : com­bien la col­lec­ti­vi­té est-elle prête à payer pour une an­née de vie en plus ?

VERS UN REM­BOUR­SE­MENT DE L’ÉCHEC

D’autres pistes concernent aus­si l’évo­lu­tion du mode de prise en charge pour sau­ver le sol­dat Sé­cu. Di­rec­trice as­so­ciée au Bos­ton Con­sul­ting Group (BCG), El­sy Bo­glio­li les ob­serve de près : « Cer­tains évoquent un rem­bour­se­ment du trai­te­ment en fonc­tion de son ef­fi­ca­ci­té et sa prise en charge par le la­bo­ra­toire en cas d’échec chez cer­tains pa­tients. John­son and John­son a conclu un ac­cord de ce type au Royaume-Uni pour son an­ti­can­cé­reux Vel­cade. On com­mence aus­si à ima­gi­ner un paie­ment éta­lé sur plu­sieurs an­nées, avec un rè­gle­ment en an­nui­tés, même en cas de trai­te­ment court. Mais si les payeurs se disent in­té­res­sés, il se­ra com­pli­qué à mettre en place car il né­ces­site des pro­vi­sions. Or le fonc­tion­ne­ment des as­su­rances san­té y est mal adap­té. » Une large né­go­cia­tion s’est donc ou­verte entre les in­dus­triels du mé­di­ca­ment et les au­to­ri­tés pour ten­ter de trou­ver des so­lu­tions aux dé­faillances du mo­dèle de la Sé­cu­ri­té so­ciale. Par­tage des risques, rem­bour­se­ment des échecs, ca­li­brage des pres­crip­tions, mais éga­le­ment ré­éva­lua­tion du par­tage des dé­penses de san­té. Cer­tains la­bos comme Cel­gene com­mencent aus­si à ré­vi­ser leurs pra­tiques en mode éthique. La bio­tech amé­ri­caine ne verse pas de di­vi­dendes et as­sure que la part du bud­get mar­ke­ting est deux fois moins im­por­tante que celle des autres la­bos. Et elle s’est lar­ge­ment en­ga­gée dans les sys­tèmes de paie­ment « à la per­for­mance ».

MUTUALISER LES ACHATS POUR PAYER MOINS?

D’autres so­lu­tions plus ra­di­cales sont évo­quées par Mi­chèle Ri­va­si, co­au­teure du livre Le ra­cket des la­bo­ra­toires phar­ma­ceu­tiques. Pour l’eu­ro­dé­pu­tée EELV, l’éga­li­té d’ac­cès aux mé­di­ca­ments est me­na­cée alors que dé­jà, la Grèce, l’Ita­lie et l’Es­pagne ne peuvent pas rem­bour­ser cer­tains nou­veaux trai­te­ments. « En cas d’ur­gence sa­ni­taire, l’or­ga­ni­sa­tion mon­diale du com­merce au­to­rise une pro­cé­dure de li­cence obli­ga­toire qui per­met de pro­duire un gé­né­rique avant la fin du bre­vet [vingt ans après la dé­cou­verte, soit dix ans après la mise sur le mar­ché, ndlr]. C’est ce qu’a fait le Pa­kis­tan avec l’hé­pa­tite C et la mo­lé­cule so­fos­bu­vir, qui lui coûte dé­sor­mais 100 eu­ros par boîte de mé­di­ca­ments alors que la même boîte re­vient à 13‡667 eu­ros en France. L’autre so­lu­tion est de s’en­tendre entre les États membres de l’Eu­rope pour amé­lio­rer le pou­voir de né­go­cia­tion des payeurs, en pas­sant des achats com­muns. » Un ef­fet vo­lume sou­vent très ef­fi­cace pour faire bais­ser les prix, mais sur le­quel les États de l’Union eu­ro­péenne n’ont pas l’air prêts à s’en­ga­ger. Ce­la étant, face aux dé­rives de cer­tains la­bos, des gou­ver­ne­ments com­mencent à ré­agir. Ré­cem­ment, la fu­sion des amé­ri­cains Pfi­zer-Al­ler­gan, qui au­rait per­mis de dé­lo­ca­li­ser le siège afin d’échap­per à l’im­pôt fé­dé­ral sur les so­cié­tés, a été stop­pée par l’of­fen­sive du Tré­sor amé­ri­cain sur l’in­ver­sion fis­cale. Il faut dire que si les Big Phar­mas se mettent aux pra­tiques d’éva­sion fis­cale des Google, Ama­zon, Fa­ce­book et autres Apple, ils vont avoir bien du mal à dé­fendre leur ver­nis éthique et thé­ra­peu­tique.¡

Heu­reu­se­ment pour la Sé­cu­ri­té so­ciale et pour la bourse de cha­cun, le prix des salles de sport pour se main­te­nair en forme ne su­bit pas d’aug­men­ta­tion com­pa­rable à celle des nou­veaux mé­di­ca­ments… PHO­TOS : ISTOCK

Newspapers in French

Newspapers from France

© PressReader. All rights reserved.