Plai­doyer pour une cou­ver­ture san­té uni­ver­selle pour le monde en­tier

Les ar­gu­ments ne manquent pas, y com­pris dans les pays pauvres

Le Nouvel Economiste - - La Une - GIDEON RACHMAN, FT

À de nom­breux égards, le monde n’a ja­mais été en meilleure san­té. De­puis l’an 2000, le nombre d’en­fants dé­cé­dant avant l’âge de 5 ans a été ré­duit de presque moi­tié, à 5,6 mil­lions de dé­cès. L’es­pé­rance de vie a at­teint 71 ans, un bo­nus de cinq ans. Il n’y a ja­mais eu au­tant d’en­fants vac­ci­nés. La ma­la­ria, la tu­ber­cu­lose et le HIV/si­da re­culent...

À de nom­breux égards, le monde n’a ja­mais été en meilleure san­té. De­puis l’an 2000, le nombre d’en­fants dé­cé­dant avant l’âge de 5 ans a été ré­duit de presque moi­tié, à 5,6 mil­lions de dé­cès. L’es­pé­rance de vie a at­teint 71 ans, un bo­nus de cinq ans. Il n’y a ja­mais eu au­tant d’en­fants vac­ci­nés. La ma­la­ria, la tu­ber­cu­lose et le HIV/ si­da re­culent. Pour­tant, l’écart entre ces pro­grès et ceux bien plus im­por­tants dont est ca­pable la mé­de­cine n’a ja­mais été aus­si im­por­tant. La moi­tié de l’hu­ma­ni­té, au mi­ni­mum, n’a pas ac­cès à ce La cou­ver­ture-san­té uni­ver­selle est sou­hai­table, dans la même me­sure que l’édu­ca­tion l’est éga­le­ment : parce qu’elle pro­duit des bé­né­fices pour la so­cié­té comme pour les in­di­vi­dus que l’OMS consi­dère comme les ser­vices es­sen­tiels, dont la sur­veillance pré­na­tale, les mous­ti­quaires im­pré­gnées d’in­sec­ti­cide, le dé­pis­tage du cancer du col de l’uté­rus et le vac­cin contre la diph­té­rie, le té­ta­nos et la co­que­luche. Par ailleurs, cinq mil­liards de per­sonnes n’ont pas ac­cès à une chi­rur­gie cou­rante dans de bonnes condi­tions de sé­cu­ri­té. Ceux qui peuvent consul­ter un mé­de­cin le payent sou­vent un prix exor­bi­tant. Plus de 800 mil­lions de per­sonnes dé­pensent plus de 10 % des re­ve­nus an­nuels du mé­nage en frais mé­di­caux: pour presque 180 mil­lions de per­sonnes, c’est 25 %. La qua­li­té du ser­vice ob­te­nu en re­tour est sou­vent dé­plo­rable. Se­lon des études me­nées sur les consul­ta­tions dans les dis­pen­saires des zones ru­rales en Inde et en Chine, seu­le­ment 12 à 26 % des pa­tients sont cor­rec­te­ment diag­nos­ti­qués. C’est un gâ­chis ter­rible. L’ob­jec­tif d’une cou­ver­ture san­té uni­ver­selle est sou­hai­table, abor­dable, et pos­sible, même dans des pays pauvres. Sans elle, les pos­si­bi­li­tés of­fertes par la mé­de­cine mo­derne sont gâ­chées.

Com­ment meurt l’autre moi­tié du monde

La cou­ver­ture-san­té uni­ver­selle est sou­hai­table, dans la même me­sure que l’édu­ca­tion l’est éga­le­ment: parce qu’elle pro­duit des bé­né­fices pour la so­cié­té comme pour les in­di­vi­dus. Dans cer­tains cercles, cette seule idée pro­voque un bond pé­rilleux de la ten­sion ar­té­rielle, parce qu’elle s’ac­com­pagne d’un re­lent de pa­ter­na­lisme, de contraintes, ou pire. In­utile de le nier, les sys­tèmes pu­blics de san­té né­ces­sitent que les riches co­tisent pour les pauvres, les jeunes pour les vieux, et les per­sonnes en bonne san­té pour les ma­lades. Et les sys­tèmes sa­ni­taires doivent être do­tés d’un dis­po­si­tif pour contraindre les gens à les fi­nan­cer, à tra­vers les im­pôts, met­tons, ou en im­po­sant l’adhé­sion à une as­su­rance-ma­la­die. Mais il y a aus­si des ar­gu­ments li­bé­raux étayés par des prin­cipes pour la cou­ver­ture san­té uni­ver­selle. La san­té est quelque chose qu’en prin­cipe nous vou­lons tous, afin de réa­li­ser plei­ne­ment nos pos­si­bi­li­tés per­son­nelles. Une cou­ver­ture mé­di­cale uni­ver­selle est une fa­çon pro-crois­sance d’y par­ve­nir. Le coût hu­main de trai­te­ments mé­di­caux in­ac­ces­sibles, chers et mi­sé­rables est énorme. Les ma­lades luttent pour faire des études ou être pro­duc­tifs sur le lieu de tra­vail. Le fon­cier ne peut être culti­vé ou construit s’il grouille de pa­ra­sites por­teurs de ma­la­dies. Se­lon plu­sieurs études, la confiance dans la san­té rend les in­di­vi­dus plus sus­cep­tibles de lan­cer leur propre af­faire ou en­tre­prise. Une cou­ver­ture san­té uni­ver­selle peut être éga­le­ment abor­dable. Il n’est pas né­ces­saire qu’une na­tion soit riche avant de dis­po­ser de soins adap­tés, même ru­di­men­taires. La san­té né­ces­site beau­coup de per­son­nel. Les agents de san­té lo­caux, dont le sa­laire est moindre que ce­lui des mé­de­cins et in­fir­mières, peuvent faire une grande dif­fé­rence dans les pays pauvres qui dé­pensent dé­jà beau­coup en soins mé­di­caux, sou­vent in­ef­fi­caces. En Inde et au Ni­ge­ria, par exemple, plus de 60 % des dé­penses de san­té sont ré­glés di­rec­te­ment par le pa­tient. Les ser­vices sup­plé­men­taires pour­raient être four­nis si cet ar­gent, et le risque de tom­ber ma­lade, étaient mu­tua­li­sés. Les ar­gu­ments en fa­veur de la fai­sa­bi­li­té d’un sys­tème de san­té uni­ver­sel vont au-de­là des théo­ries no­tées à la va-vite au dos des blocs d’or­don­nances. Ils sont confir­més par plu­sieurs pays pion­niers. Le Chi­li et le Cos­ta Ri­ca dé­pensent en­vi­ron un hui­tième de ce que dé­pense l’Amé­rique par per­sonne pour la san­té, et ont des es­pé­rances de vie si­mi­laires. La Thaï­lande dé­pense 220 dol­lars par per­sonne et par an pour la san­té, et pour­tant, ses ré­sul­tats sont presque aus­si bons que ceux des pays de l’OCDE. La mor­ta­li­té liée à la gros­sesse, par exemple, est presque moi­tié moindre que celle des mères afro-amé­ri­caines en Amé­rique. Le Rwan­da a in­tro­duit une forme très ru­di­men­taire de sé­cu­ri­té so­ciale pour plus de 90 % de sa po­pu­la­tion, et la mor­ta­li­té in­fan­tile y a chu­té de 120 pour 1000 nais­sances d’en­fants vi­vants en 2000 à moins de 30 l’an der­nier. En­fin, la cou­ver­ture san­té uni­ver­selle est équi­table. C’est une fa­çon de ne pas faire payer le prix d’être sans as­su­rance-san­té à d’autres, par exemple en en­gor­geant les ur­gences hos­pi­ta­lières ou en ré­pan­dant des ma­la­dies conta­gieuses. Elle n’en­traîne pas né­ces­sai­re­ment de bu­reau­cra­ties éta­tiques. Les as­su­reurs et four­nis­seurs pri­vés de ser­vices peuvent tou­jours y jouer un rôle im­por­tant. Une telle ap­proche concrète est ce dont une ré­vo­lu­tion low cost a be­soin. Pre­nez par exemple le concept des sys­tèmes de sé­cu­ri­té so­ciale. Beau­coup de pays com­mencent par rendre un pe­tit nombre de per­sonnes éli­gibles à un grand nombre de ser­vices, en at­ten­dant que d’autres groupes de po­pu­la­tion soient ajou­tés dans un se­cond temps (les fonc­tion­naires sont sou­vent, est-ce mys­té­rieux, les pre­miers bé­né­fi­ciaires). Ce­la n’est pas seu­le­ment in­juste et in­ef­fi­cace, mais risque aus­si de créer un élec­to­rat op­po­sé à la gé­né­ra­li­sa­tion de l’as­su­rance. Mieux vaut as­su­rer au­tant de per­sonnes que pos­sible, même si les ser­vices pro­po­sés sont peu nom­breux, comme c’est le cas au Mexique, avec son pro­gramme Se­gu­ro Po­pu­lar. De pe­tits in­ves­tis­se­ments peuvent faire beau­coup. Dean Ja­mi­son, un éco­no­miste de la san­té, a iden­ti­fié dans ses re­cherches 200 in­ter­ven­tions ef­fi­caces, dont l’im­mu­ni­sa­tion, et des pro­cé­dures trop né­gli­gées comme la chi­rur­gie de base. Au to­tal, ces soins coû­te­raient à des pays pauvres un dol­lar sup­plé­men­taire par se­maine et par per­sonne, et ré­dui­raient le nombre de dé­cès pré­ma­tu­rés de plus d’un quart. En­vi­ron la moi­tié du fi­nan­ce­ment de­vrait al­ler aux dis­pen­saires, et non aux hô­pi­taux de ville, qui de nos jours ob­tiennent plus que leur juste part.

La san­té des na­tions

Con­si­dé­rons aus­si les 37 mil­liards de dol­lars dé­pen­sés chaque an­née en aide hu­ma­ni­taire. De­puis l’an 2000, ils ont per­mis de sau­ver des mil­lions de vies des ma­la­dies in­fec­tieuses. Mais les or­ga­ni­sa­tions in­ter­na­tio­nales de san­té peuvent aus­si en­trer en concur­rence avec des ins­ti­tu­tions na­tio­nales, par exemple en lan­çant des pro­grammes de san­té du­pli­quant les leurs ou en dé­bau­chant des pro­fes­sion­nels de san­té pour leurs pro­jets phare. L’ap­proche du Rwan­da est plus in­té­res­sante : les pro­grammes de san­té ciblent une ma­la­die en par­ti­cu­lier mais pro­duisent des ré­sul­tats plus larges. Un exemple: le Fonds mon­dial de lutte contre le Si­da, la tu­ber­cu­lose et la ma­la­ria fi­nance des per­son­nels de san­té com­mu­nau­taires pour trai­ter les pa­tients souf­frant du VIH mais aus­si ceux at­teint d’autres ma­la­dies. Les Eu­ro­péensp se de­mandent de­puis p long­temps pour­quoi les États-Unis re­jettent la cou­ver­ture san­té uni­ver­selle, ses bé­né­fices et les pro­grès qu’elle per­met, mais son ap­pli­ca­tion dans les pays en dé­ve­lop­pe­ment est moins étu­diée. Aus­si long­temps que la moi­tié de l’hu­ma­ni­té n’au­ra pas ac­cès aux soins mé­di­caux fon­da­men­taux, les fruits de siècles de re­cherche mé­di­cale se­ront gâ­chés. La cou­ver­ture san­té uni­ver­selle peut ai­der à concré­ti­ser la pro­messe de la mé­de­cine.

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