Ruptures de stock = erreurs

PÉNURIE Source d’inquiétude pour les patients, les ruptures d’approvisionnement de médicaments peuvent surtout être à l’origine d’erreurs lourdes de conséquences. C’est le constat fait par le centre régional de pharmacovigilance (CRPV) Nord-Pasde-Calais, l’une des 31 structures chargées de veiller à la sécurité des produits de santé en métropole. Un millier de traitements ou de vaccins ont été en tension ou en défaut d’approvisionnement en 2019, parmi lesquels des produits courants : anti-infectieux, antidouleurs, anti-inflammatoires, anticancéreux, etc. Or, en cas de rayon vide, les spécialités proposées en remplacement n’ont pas toujours les mêmes caractéristiques de présentation. Ainsi, il a été relevé à deux reprises la survenue d’un état morbide avec baisse des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes sanguines chez des patients habituellement traités par la Bélustine (anticancéreux) en boîte de 5 gélules de 40 mg, remplacée, lorsqu’elle est introuvable, par le Cecenu (boîte de 20 gélules de 40 mg), venu d’Allemagne. Cela a conduit à un surdosage, les malades prenant en une fois la totalité de la boîte. L’un d’entre eux est décédé. À notre demande, Sophie Gautier, directrice adjointe du CRPV de Lille, a interrogé ses homologues des autres régions, faisant remonter plusieurs faits. Par exemple, un patient épileptique en manque de Mysoline a fait une crise. Ou encore un jeune enfant atteint d’une laryngite banale a finalement été hospitalisé pour une infection sévère à la suite d’un surdosage en corticoïde lié à une erreur de calcul du pharmacien lors de la substitution du Solupred prescrit par du Célestène. Les conséquences sanitaires de ces manques de médicaments étant inconnues des autorités, les CRPV ont donc décidé de lancer une étude de janvier à décembre 2020 pour recenser de manière exhaustive les incidents et accidents liés à ces ruptures de stock

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