La grande ques­tion

Cé­sa­riennes « de conve­nance », oui ou non ?

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Se­lon la der­nière en­quête na­tio­nale de pé­ri­na­ta­li­té*, 20,4 % des nais­sances en 2016 en France ont eu lieu par cé­sa­rienne (contre 21,1 % se­lon l’en­quête de 2010). Ce pour­cen­tage re­groupe les cé­sa­riennes pro­gram­mées (pré­vues à l’avance lorsque, par exemple, le bé­bé souffre d’un re­tard de crois­sance in­tra-uté­rin et que le corps mé­di­cal juge qu’il se­ra mieux à l’ex­té­rieur du ventre ma­ter­nel qu’à l’in­té­rieur), les cé­sa­riennes en ur­gence, y com­pris celles dé­ci­dées pen­dant l’ac­cou­che­ment (entre autres, lorsque le tra­vail ne pro­gresse plus et que les contrac­tions sont in­ef­fi­caces), et les cé­sa­riennes ap­pe­lées « de confort », « de conve­nance » ou « sur de­mande ma­ter­nelle ». Au­cun chiffre n’est dis­po­nible sur le nombre de ces der­nières mais, aux dires de maints spé­cia­listes de la nais­sance, elles se­raient as­sez mar­gi­nales pour le mo­ment. D’après l’as­so­cia­tion Cé­sa­rine**, les rai­sons fré­quem­ment ci­tées par les fu­tures ma­mans sont : la peur d’ac­cou­cher et celle de la dou­leur ; l’illu­sion du risque zé­ro (la cé­sa­rienne se­rait une in­ter­ven­tion tech­ni­que­ment maî­tri­sée alors que l’ac­cou­che­ment par voie basse est sou­mis à l’aléa­toire) ; la fa­ci­li­té (l’in­ter­ven­tion est pla­ni­fiée, ce qui per­met de s’or­ga­ni­ser); et en­fin le dé­sir de pro­té­ger son en­fant d’une nais­sance dif­fi­cile (des for­ceps par exemple). Qu’en disent les mé­de­cins ? Les cé­sa­riennes sur de­mande ma­ter­nelle ont-elles leur place dans les ma­ter­ni­tés ?

*In­serm et Drees. **www.ce­sa­rine.org

Comment ré­agir quand une femme sou­haite une cé­sa­rienne hors rai­son mé­di­cale ? Lui van­ter les mé­rites de

l’ac­cou­che­ment par voie basse? Certes, la cé­sa­rienne est une opé­ra­tion chi­rur­gi­cale avec les risques que ce­la im­plique, sur­tout lors­qu’elle est ef­fec­tuée en ur­gence, mais l’ac­cou­che­ment par voie basse n’en est pas exempt. Une hé­mor­ra­gie peut sur­ve­nir, des for­ceps sont par­fois né­ces­saires (les mor­bi­di­tés ma­ter­nelle et néo­na­tale sont alors plus éle­vées), les cas d’in­con­ti­nence uri­naire et/ou anale existent. Par ailleurs, une cé­sa­rienne peut être dé­ci­dée en cours de tra­vail. Alors ? On dia­logue ! La re­la­tion soi­gnant-pa­tient éthique doit être dé­li­bé­ra­tive. En tant que pa­tient po­ten­tiel, si je suis ma­lade, je veux qu’on m’ex­plique les rai­sons d’une

«LES AR­GU­MENTS DE MA PA­TIENTE DOIVENT ME CONVAINCRE» Pr Pa­trick Ro­zen­berg, gy­né­co­logue-obs­té­tri­cien

éven­tuelle opé­ra­tion ou d’un trai­te­ment ain­si que ses ef­fets se­con­daires, etc. Cette dé­marche éthique touche toute la mé­de­cine et n’est pas ré­ser­vée à la cé­sa­rienne. Je suis un mé­de­cin et, en tant que tel, je n’ai rien à im­po­ser à ma pa­tiente. Nous ne sommes plus –nous ne de­vrions plus être – dans une mé­de­cine pa­ter­na­liste. Si une fu­ture mère me de­mande une cé­sa­rienne, nous dis­cu­tons en­semble sur les risques et les avan­tages de chaque mode d’ac­cou­che­ment. Elle me donne ses ar­gu­ments et s’ils me conviennent, je dis oui. Lors­qu’elle ne me convainc pas, je l’adresse à un confrère.

Il n’y a pas de règle, c’est au cas par cas. Lors­qu’une pa­tiente craint d’ac­cou­cher par voie basse et me dit « j’ai peur d’avoir mal », cet ar­gu­ment ne tient pas. Après une cé­sa­rienne, le ventre est dou­lou­reux, on a du mal à mar­cher et à s’oc­cu­per du bé­bé, etc. Si je lui di­sais oui, je ne lui ren­drais pas ser­vice. En re­vanche, lors­qu’une femme m’ex­plique qu’elle a très peur d’ac­cou­cher par les voies na­tu­relles car sa mère souffre d’in­con­ti­nence anale de­puis la nais­sance de sa fille, j’en­tends ce qu’elle me dit et j’ac­cepte sa de­mande. Même chose si elle souffre de va­gi­nisme (peur pa­nique de la pé­né­tra­tion va­gi­nale).

Une cé­sa­rienne sur de­mande ma­ter­nelle est à dis­cu­ter

avec la fu­ture mère. A l’équipe mé­di­cale d’éva­luer la vraie rai­son qui se cache der­rière le « je veux une cé­sa­rienne ». Le plus sou­vent, c’est une mé­con­nais­sance de l’ac­cou­che­ment (de ses dif­fé­rentes étapes, de la dou­leur, des for­ceps, etc.) qui pousse cer­taines femmes en­ceintes à pré­fé­rer d’em­blée une cé­sa­rienne. Lorsque le su­jet du mode d’ac­cou­che­ment est évo­qué suf­fi­sam­ment tôt dans la gros­sesse et qu’on pri­vi­lé­gie la dis­cus­sion, il m’est re­la­ti­ve­ment fa­cile de convaincre ma pa­tiente de l’in­té­rêt de la voie basse, ai­dé en ce­la d’une sage-femme et/ou d’une psy­cho­logue (de séances de re­laxa­tion, d’acu­punc­ture, etc.). Je ne me sou­viens pas de n’avoir pas pu ras­su­rer une fu­ture mère. Les rai­sons qui me fe­raient ac­cep­ter une de­mande de cé­sa­rienne hors rai­sons mé­di­cales ? Si la fu­ture mère a eu un pré­cé­dent ac­cou­che­ment trau­ma­tique et qu’elle vit psy­cho­lo­gi­que­ment très dif­fi­ci­le­ment sa gros­sesse ac­tuelle. Mais aus­si si elle a su­bi un viol, si une femme de son proche en­tou­rage était dé­cé­dée à la suite de son ac­cou­che­ment…

Entre les cé­sa­riennes avec in­di­ca­tions mé­di­cales et les cé­sa­riennes de conve­nance, il existe quelques cas in­ter­mé­diaires. Lors d’un ac­cou­che­ment par le siège, il est tout à fait pos­sible que la fu­ture mère ac­couche par voie basse (sa fai­sa­bi­li­té a été vé­ri­fiée par une ra­dio­pel­vi­mé­trie et une écho­gra­phie) et nous dis­cu­tons avec elle de ce mode d’ac­cou­che­ment. Si elle est ré­ti­cente (parce qu’elle a en­ten­du dire qu’une nais­sance en siège par voie basse était ris­quée), nous ne pou­vons pas al­ler contre sa vo­lon­té. Elle ac­cou­che­ra par cé­sa­rienne même si mé­di­ca­le­ment j’es­time –et je le lui ai ex­pli­qué– qu’un ac­cou­che­ment par voie basse était per­ti­nent. C’est un choix de couple.

«JE PRI­VI­LÉ­GIE LA DIS­CUS­SION AVANT TOUTE CHOSE» Dr Jean-Fran­çois Le Di­ga­bel, gy­né­co­logue-obs­té­tri­cien

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