À qui la réforme va-t-elle bénéficier ?

Les soins sans aucun reste à charge en optique, dentaire et prothèses auditives profiteront à un large éventail de personnes détenant une complémentaire ou une mutuelle santé. Voici les trois catégories d’assurés concernés.

LES ASSURÉS SOCIAUX AYANT UN CONTRAT DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ « RESPONSABLE » COLLECTIF OU INDIVIDUEL

À partir du 1er janvier 2020, tous les contrats de complémentaire santé responsables, majoritaires sur le marché, intègrent les offres 100 % santé. Ces dernières profiteront donc aux salariés ayant souscrit une complémentaire santé collective par le biais de leur entreprise et pour laquelle l’employeur paye une partie de la cotisation. Mais pas seulement. Les retraités, indépendants, fonctionnaires, professionnels libéraux, microentrepreneurs, étudiants et chômeurs de longue durée qui, eux, doivent souscrire et payer par eux-mêmes un contrat individuel, pourront également en bénéficier.

Pour rappel, les contrats de complémentaire santé responsables respectent certaines obligations de prises en charge, comme celle du ticket modérateur (la différence entre le tarif de convention défini par l’assurancemaladie et son remboursement réel) pour les consultations et les médicaments ou celle du forfait journalier hospitalier (20 euros par jour) sans limite de durée. Ils se conforment aussi à certaines interdictions de remboursement : la prise en charge de la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations, les actes médicaux ou paramédicaux (dans la limite de 50 euros par an et par personne), de la franchise médicale de 0,50 euro sur les médicaments (dans la limite de 50 euros par an et par personne) ou encore de la majoration du ticket modérateur pour les consultations hors du parcours de soins coordonnés.

LES DÉTENTEURS DES NIVEAUX DE GARANTIES D’ENTRÉE DE GAMME

Les offres sans reste à charge prévues par la réforme concernent toutes les gammes de contrats de complémentaire santé et surtout tous leurs niveaux de garanties. Les contrats « basiques » (souvent qualifiés de « contrats ticket modérateur ») qui ne prennent jamais en charge les dépassements d’honoraires ou les postes pour lesquels l’assurancemaladie n’intervient pas du tout (médecines douces, chambre particulière en cas d’hospitalisation, etc.) comme les contrats « haut de gamme », dont les prestations et les remboursements sont beaucoup plus étendus. Les principaux bénéficiaires de cette réforme seront les souscripteurs des contrats d’entrée de gamme. Du jour au lendemain, ils accéderont à des prises en charge importantes (voir pages 22 à 25), prévues jusqu’alors dans des contrats plus chers.

Les offres 100 % santé seront également pertinentes, surtout en audiologie, pour les personnes ayant opté pour une couverture plus étendue dans la mesure où elles seront totalement et conjointement remboursées par l’assurance-maladie et l’assureur santé.

LES BÉNÉFICIAIRES DE LA CMU-C OU D’UN CONTRAT ACS

Les quelque 7 millions de personnes couvertes actuellement par la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) ou par un contrat estampillé ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) et qui vont progressivement basculer vers la « complémentaire santé solidaire » auront également accès aux équipements 100 % santé. Mais « elles peuvent déjà s’équiper d’aides auditives sans aucun reste à charge », souligne Marianne Cornu-pauchet, directrice du Fonds CMU-C. Ce qui n’est pas le cas des autres assurés ayant souscrit un contrat de complémentaire santé classique, individuel ou collectif qui, eux, devront attendre le 1er janvier 2021 pour y avoir droit.