Augsburger Allgemeine (Land West)
Von Antrag bis Widerspruch
Hintergrund Wer einen Pflegegrad beantragt, muss mit einem gewissen Maß an Papierkrieg rechnen. Doch die Mühe lohnt sich. Was Angehörige wissen müssen
Berlin Wenn es einfach nicht mehr alleine geht, wünschen sich viele Menschen Unterstützung. Leistungen der Pflegeversicherung können da weiterhelfen – und die gibt es in aller Regel nur mit einem Pflegegrad. Doch der Weg dahin ist oft gar nicht so leicht. Die wichtigsten Antworten auf drängende Fragen:
Was ist ein Pflegegrad?
Mithilfe des Pflegegrads bewerten Krankenkassen die Pflegebedürftigkeit eines Menschen. Um Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung zu haben, muss ein Pflegegrad vorliegen. Dieser gibt an, wie stark ein Mensch in seiner Selbstständigkeit und seinen Fähigkeiten beeinträchtigt ist. Die Grade reichen von 1 für gering bis 5 für die schwerste Beeinträchtigung. Die Pflegebedürftigkeit muss für voraussichtlich mindestens sechs Monate gelten.
Wie beantrage ich einen Pflegegrad?
Den Antrag auf einen Pflegegrad stellen Sie bei der Pflegekasse. Dazu reicht häufig ein Anruf oder ein formloser schriftlicher Antrag. In der Regel versenden die Kassen dann das Formular. Pflegekassen sind an Krankenkassen angegliedert. Ist der Antrag gestellt, folgt der Hausbesuch eines Gutachters. Die Gutachter befragen die Antragsteller und ermitteln so den Pflegegrad.
Wie läuft die Einstufung ab?
Die Gutachter arbeiten nach einem festen Schema. Geprüft wird zum Beispiel, wie mobil der Antragsteller ist oder ob er oder sie psychische Probleme hat, sagt Karin Bumann vom Wohlfahrtsverband Caritas.
Der Gutachter bewertet zudem, in welchem Umfang sich der Antragsteller noch selbst versorgen kann. Auf Basis dieser Beurteilung fällt die Pflegekasse ihre Entscheidung.
Wer bekommt welchen Pflegegrad? Jeder Fall wird für sich gewertet. Verallgemeinerungen sind darum schwierig – auch weil es nicht zuerst um medizinische Diagnosen geht. Verena Bentele, Präsidentin des Sozialverbands VdK, nennt Beispiele: „Pflegegrad 1 bekommt etwa jemand, der leicht gehbehindert ist. Eine beginnende Demenz wird häufig dem Pflegegrad 2 zugeordnet. Pflegegrad 5 bekommen meist Menschen, die zum Beispiel vollständig bewegungsunfähig oder bettlägerig sind.“
Was bekomme ich an Unterstützung?
Das hängt vom Pflegegrad und den Umständen der Pflege ab: Findet die Pflege zu Hause statt, ist sie teiloder vollstationär? Unterschieden wird außerdem zwischen Geld- und Sachleistungen. Wird jemand zu Hause und von Angehörigen gepflegt, zahlt die Pflegekasse zum Beispiel eine Pauschale, alternativ einen Pflegedienst. Eine Kombination aus Geld- und Sachleistungen ist ebenfalls möglich.
Wie hoch sind die Pauschalen?
Die Sätze für die Geldleistungen liegen deutlich unter denen für Sachleistungen: Bei Pflegegrad 2 zum Beispiel zahlen die Versicherer entweder 316 Euro aus oder finanzieren Sachleistungen von bis zu 698 Euro. Pflegebedürftige der Stufe 5, die in einem Heim stationär betreut werden, unterstützt die Pflegekasse mit 2005 Euro im Monat.
Beschränken sich die Leistungen der Pflegekasse auf die Betreuung? Nein. Pflegebedürftige Menschen können zum Beispiel Zuschüsse für Betteinlagen oder Einmalhandschuhe beantragen. Wird ein Mensch zu Hause gepflegt, kann er schon bei Pflegegrad 1 eine Unterstützung von 4000 Euro zum Umbau der Wohnung bekommen. Alle Pflegebedürftigen haben außerdem Anspruch auf den sogenannten Entlastungsbetrag von 125 Euro. Dieser wird jedoch zweckgebunden ausgezahlt. Was damit finanziert werden kann, variiert von Bundesland zu Bundesland.
Wer entscheidet, welche Leistungen ich bekomme?
Zunächst einmal bestimmt der Pflegegrad, welche Leistungen einer pflegebedürftigen Person zustehen. Welche Leistungen sie in Anspruch nehmen – zum Beispiel den Geldzuschuss für eine Pflege zu Hause oder einen Zuschuss zur teilstationären Pflege –, entscheidet der oder die Pflegebedürftige selbst.
Was ist, wenn ich niedriger eingestuft wurde als erhofft?
Wer mit dem erteilten Pflegegrad nicht einverstanden ist, kann Einspruch einreichen – und zwar innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids. Dazu reicht ein formloses Schreiben. Verena Bentele rät jedoch, den Einspruch mit einer Begründung einzureichen. „Das können etwa Atteste vom Arzt oder andere Nachweise sein, die vorher noch nicht berücksichtigt wurden.“Nachdem ein Zweitgutachten erstellt wurde, fällt die Pflegekasse eine Entscheidung. Gegen diese Entscheidung kann vor dem Sozialgericht geklagt werden.
Kann der Pflegegrad eines Tages wieder verfallen?
Der Pflegegrad wird in der Regel unbefristet vergeben. Pflegebedürftige können aber jederzeit einen höheren Grad beantragen. Sollte sich Besserung einstellen, besteht keine Verpflichtung, das der Kasse mitzuteilen.
Brauche ich eine zusätzliche Versicherung, um Ansprüche zu haben? Alle Menschen, die gesetzlich krankenversichert sind, sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung. Die Pflegeversicherung ist in Deutschland ein eigenständiger Teil der Sozialversicherung. Wie die Krankenversicherung ist auch die Pflegeversicherung hier Pflicht. Privat Krankenversicherte müssen auch eine private Pflegeversicherung abschließen.
Was passiert, wenn die Pflegesätze nicht alle Kosten abdecken?
Das ist häufig so – bei stationärer Pflege in einem Heim genau wie bei ambulanter Betreuung durch einen Pflegedienst. Gerade im ambulanten Bereich seien viele Menschen darum unterversorgt, sagt Verena Bentele. Die VdK-Präsidentin rät darum, sich am besten noch vor der Pflegebedürftigkeit mit der Frage zu beschäftigen, ob man zu Hause oder in einer Einrichtung versorgt werden will und wie das bewerkstelligt werden kann.
Wo kann ich mich beraten lassen? Viele Verbände wie Caritas, AWO, Deutsches Rotes Kreuz oder der Sozialverband VdK bieten Beratungen an. Eine andere Anlaufstelle sind die bundesweiten Pflegestützpunkte der Pflege- und Krankenkassen.