Chaos im Herzen
Herzrhythmusstörungen werden teils gar nicht bemerkt, sie können aber zu Schlaganfällen führen
Vorhofflimmern gilt als häufigste Herzrhythmusstörung: An unregelmäßigen und häufig zu schnellen Herzschlägen leiden in Deutschland mehr als 1,8 Millionen Menschen.
Schon oft habe sie nachts mit Herzklopfen wach gelegen, erzählt die Mittvierzigerin. Doch als sie eines Nachts aufwachte, weil ihr Herz bis zum Hals pochte, bekam die sonst gesunde Frau panische Angst. Sie wählte den Notruf und wurde ins Krankenhaus gebracht. Doch die Untersuchungen zeigten keinen Befund. Mit dem Gefühl, nun als Simulantin betrachtet zu werden, verließ die Patientin beschwerdefrei die Klinik. Experten kennen das Problem: Im EKG sei Vorhofflimmern nur erkennbar, wenn es während der Untersuchung auftritt. »Aber nicht alle Betroffenen leiden unter ›persistierendem‹, also anhaltendem, Vorhofflimmern«, erklärt Steffen Massberg, Chefarzt der Klinik für Kardiologie am Klinikum Großhadern in München. Bei Patienten mit »paroxysmalem« Vorhofflimmern treten die Rhythmusstörungen anfallartig auf und verschwinden dann wieder. Das kann alle paar Wochen auftreten oder auch nur dreimal im Jahr. Deshalb wüssten viele gar nichts von ihrer Erkrankung, so der Kardiologe.
Wie aber kommt es zu derart unberechenbaren Fehlsteuerungen des Herzens? Wenn sich beide Vorhöfe und beide Hauptkammern des Herzens nicht im genau richtigen Moment zusammenziehen und wieder entspannen, könne das Organ nicht richtig pumpen, so der Experte. Taktgeber sei der Sinusknoten im rechten Vorhof. Er erzeugt ein elektrisches Signal, das einen geordneten Verlauf des Herzschlags auslöst. Bei Vorhofflimmern bricht gewissermaßen ein Chaos im Herzen aus. »Die Erregung läuft dann in einem sich in Millisekunden ändernden Kreis durch den Vorhof, das Herz rast und kann nicht mehr richtig pumpen«, beschreibt Massberg den angstauslösenden Verlauf.
Normalerweise verhindert der sogenannte AV-Knoten, der zwischen den beiden Vorhöfen und Herzkammern liegt, ein derartiges Beschleunigen der Herzfrequenz. Er bündelt die elektrische Erregung und leitet sie geordnet an die Herzkammern weiter. Das klappt aber nicht bei jedem gleich gut. »Es gibt Patienten«, so der Kardiologe, »bei denen schlägt das Herz trotz Vorhofflimmern normal schnell oder sogar extrem langsam.« In anderen Fällen komme es selbst im Ruhezustand zu bis zu 160 Schlägen pro Minute. Das Organ werde durch die hohe Frequenz in eine Art Dauermarathon versetzt. Langfristig könne diese ständige Belastung zu einer Herzschwäche führen.
Noch gefürchteter als eine Herzschwäche ist ein Schlaganfall, da sind sich die Herzspezialisten einig. Flimmern die Vorhöfe statt zu pumpen, bewegt sich das Blut darin nur noch langsam. Im Vorhofohr, einer Ausbuchtung des Vorhofs, kommt es sogar fast zum Stehen. Das erhöht das Risiko, dass sich ein Blutgerinnsel bildet. Löst sich das Gerinnsel, kann es mit dem Blut bis ins Gehirn gespült werden, dort Gefäße verstopfen und einen Schlaganfall auslösen. »Schon deshalb muss man Patienten mit Vorhofflimmern beobachten, selbst wenn eine Untersuchung zunächst keinen Befund ergibt«, sagt Massberg.
Woran aber lässt sich Vorhofflimmern erkennen, wenn erst einmal kein Befund zu erkennen ist? Die wenigsten Betroffenen empfinden offenbar Beschwerden oder spüren überhaupt, dass ihr Herz unregelmäßig schlägt oder sogar rast. Allerdings könnte es sich als Leistungsknick bemerkbar machen, wenn die Vorhöfe bei Vorhofflimmern kaum noch zur Herzleistung beitragen, so Massberg. In einigen Fällen verursacht das Vorhofflimmern unangenehme Schmerzen in der Brust, die meist Druck- und Engegefühle, begleitet von Atemnot, auslösen. Mitunter werde der Herzschlag auch als unangenehm intensiv empfunden. Aber: »Zwei Drittel der Betroffenen haben überhaupt keine Symptome«, betont Massberg. Dennoch sei auch bei ihnen das Schlaganfallrisiko erhöht.
Selbst wenn in Einzelfällen Rhythmusstörungen bei einer EKG-Untersuchung zufällig entdeckt werden, verlassen könne man sich darauf nicht. Um dem Vorhofflimmern bei beschwerdefreien Betroffenen auf die Spur zu kommen, sei ein LangzeitEKG, das 24 Stunden, zwei Tage oder eine ganze Woche dauern kann, der sicherere Weg. Führt auch das zu keinem Ergebnis, setzt man Event-Recorder ein. Die Minichips, die unter der Haut eingesetzt werden, zeichnen kontinuierlich ein Elektrokardiogramm (EGK) auf. Sinnvoll ist das zum Beispiel bei Patienten, die bereits einen Schlaganfall hatten, bei dem kein weiterer Auslöser erkennbar war. Darüber hinaus kann der Einsatz einer Smartwatch, die man wie eine Uhr am Handgelenk trägt, Aufschluss geben. Der integrierte Minicomputer zeichnet ein einfaches EKG auf, das über bestimmte Algorithmen auf Vorhofflimmern schließen lässt. Wie zuverlässig das klappt, sei aber noch unklar, sagt Massberg.
Vorläufig funktioniere es noch so, dass der Uhrenträger, sobald er ein Warnsignal erhält, zum Arzt geht und an ein Langzeit-EKG angeschlossen wird oder einen EventRecorder eingepflanzt bekommt. »Da dürfte sich in nächster Zeit aber einiges tun«, ist sich Massberg sicher.
Das Risiko eines Schlaganfalls einzugrenzen, habe in jedem Fall Priorität. Dazu müsste die Mehrzahl der
Patienten Gerinnungshemmer einnehmen, unabhängig davon, ob das Vorhofflimmern gelegentlich auftritt oder gleichsam Dauerzustand ist. Bei der Diagnose Vorhofflimmern verordnen Kardiologen häufig sogenannte orale Antikoagulantien, eine neuere Gruppe von Gerinnungshemmern, die im Vergleich zu Marcumar häufige Kontrollen des Gerinnungswertes ersparen. Zusätzlich sei das Risiko für Blutungen geringer. Bei beschwerdefreien Patienten sei die Therapie mit Gerinnungshemmern ausreichend. Ist der Herzschlag indessen nicht nur unregelmäßig, sondern schlägt das Organ permanent viel zu schnell, muss der Rhythmus mit weiteren Medikamenten gebremst werden, um eine Herzschwäche zu verhindern. Im Fall eines zu langsamen Herzschlags wird häufig ein Schrittmacher eingesetzt. Verursachen die Rhythmusstörungen Beschwerden, sei es wichtig, die Regelmäßigkeit des Herzschlags wieder herzustellen. Hilfreich seien dabei Medikamente wie Betablocker oder Antiarrhythmika, so Massberg. Letztere allerdings nur bedingt, da sie bei längerer Anwendung zu erheblichen Nebenwirkungen führen können. Die Alternative zu Medikamenten sei ein Eingriff per Herzkatheder, eine sogenannte Ablation. Dafür punktiert der Kardiologe eine Vene an der Leiste und führt den Katheter wie einen Schlauch ins Blutgefäß und weiter bis zum Herzen. Mit Hitze und Kälte verödet er dann kleine Bereiche in der Lungenvene, gleichsam die Verursacher des Vorhofflimmerns. Die Erfolgsrate der Ablation bei anfallsartigem Vorhofflimmern liege bei 60 bis 80 Prozent, bilanziert Massberg. In Einzelfällen müsse der Eingriff, der zwar komplikationsarm, aber nicht risikofrei sei, wiederholt werden. Ob man sich letztlich für den einmaligen Eingriff oder eine medikamentöse Dauertherapie entscheide, hänge von unterschiedlichen Faktoren ab. »Das ist immer eine Einzelfallentscheidung, die Arzt und Patient gemeinsam treffen sollten«, rät der Kardiologe.