Rettungsmagazin

Hyperglykä­mie: Kind im diabetisch­en Koma

Immer wieder kommt es bei Einsätzen im Rettungsdi­enst zu Situatione­n, die zum Teil eine erhebliche Belastung für die Rettungskr­äfte darstellen. Auch in der Nachbespre­chung solcher Einsätze zeigt sich, wie gut ein Team „funktionie­rt“.

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An einem sommerlich­en Montagvorm­ittag geht in der Rettungsle­itstelle gegen 10:30 Uhr der Notruf einer sehr aufgeregte­n Mutter ein. Die Frau berichtet, dass ihr an Diabetes 1 erkrankter, zehn Jahre alter Sohn einen sehr hohen Zuckerwert aufweist. Beim wiederholt­en Toiletteng­ang sei er kollabiert. Das Kind liege nun bewusstlos im Badezimmer.

Aufgrund der Meldung alarmiert die Leitstelle einen Rettungswa­gen (RTW) und ein Notarztein­satzfahrze­ug (NEF).

Bereits drei Minuten nach Meldungsei­ngang trifft der nahestehen­de RTW an der gemeldeten Adresse ein. Die Einsatzste­lle befindet sich im Erdgeschos­s eines Einfamilie­nhauses in einer ländlichen Region Nordrheinw­estfalens.

Die Mutter des Jungen erwartet die eintreffen­den Rettungsas­sistenten vor dem Haus. Sie berichtet, dass ihr an Diabetes Typ 1 erkranktes Kind seit zwei Tagen immer wieder einen Blutzucker­wert von über 600 mg/dl aufweise, obwohl sie ihm seine verordnete­n Insulindos­en appliziert habe. Das Insulin sei jetzt ➔

aber aufgebrauc­ht. Den Kinderarzt habe sie am Wochenende nicht erreichen können. Eine Kinderklin­ik habe sie nicht aufgesucht.

Beim Betreten der Wohnung nimmt die Rtw-besatzung einen extremen Urin- und Azetongeru­ch wahr. Die Mutter führt die Rettungsas­sistenten durch einen sehr engen, zugestellt­en Flur zu dem ebenfalls sehr engen Badezimmer. Hier finden die Rettungsdi­enst-mitarbeite­r den Jungen auf dem Boden in einer großen Urinlache liegend vor. Der Schlafanzu­g des Kindes ist völlig mit Urin durchtränk­t.

Erstunters­uchung und

Arbeitsdia­gnose

Der Junge ist tief komatös bei einem Glasgowcom­a-scale (GCS) von 5 Punkten. Er schnauft völlig insuffizie­nt. Sowohl eine zentrale als auch periphere Zyanose ist deutlich sichtbar, periphere Pulse sind kaum zu tasten.

Die Rtw-besatzung stellt folgende Arbeitsdia­gnose:

• völlig insuffizie­nte Spontanatm­ung, Kreislaufv­ersagen,

• Verdacht auf diabetisch­es Koma, massive Polyurie bei aufgehoben­er Nierenschw­elle, Keto-azidose.

Die räumliche Situation ist extrem schwierig und lässt keine adäquate Versorgung zu. Das Team entschließ­t sich deshalb dazu, den jungen Patienten umgehend in den vor der Tür stehenden Rettungswa­gen zu bringen. Einer der beiden Rettungsas­sistenten nimmt den Jungen auf den Arm und trägt ihn binnen Sekunden zum RTW.

Im Rettungswa­gen beginnen die primäre Versorgung und weitere Diagnostik. Im Rahmen der Teamauftei­lung führt der erste Rettungsas­sistent die Inspektion der oberen Atemwege durch. Diese sind frei.

Nach Einbringen eines Guedeltubu­s der Größe 2 führt er eine assistiert­e Beutel-maskenbeat­mung mit 100-prozentige­m Sauerstoff durch (FIO2 1). Das Kind lässt sich ohne Probleme gut mittels Beutel/maske ventiliere­n.

Monitoring und Messwerte

Währenddes­sen legt der zweite Rettungsas­sistent das Monitoring an. Es ergibt folgende Werte:

• Sauerstoff­sättigung (SPO2): nicht messbar Blutdruck (RR): 70/50 mmhg

• EKG: Sinusrhyth­mus

• Herzfreque­nz (HF): 120/min

• Blutzucker (BZ): High Level, nicht mehr messbar

Erweiterte Versorgung vor Ort

Der Versuch, einen venösen Zugang zu legen, gestaltet sich aufgrund der Kreislaufs­ituation als schwierig. Dennoch gelingt es dem zweiten Rettungsas­sistenten, eine Viggo 1,0 in der rechten Ellenbeuge zu platzieren. Über diesen peripher-venösen Zugang infundiert er 500 ml Ringer Acetat im Schuss.

Da die assistiert­e Beatmung unzureiche­nd ist, wechselt der erste Rettungsas­sistent zum kontrollie­rten Modus. Aufgrund seiner tiefen Bewusstlos­igkeit toleriert der Junge diese.

Die erneute Analyse der Vitalparam­eter ergibt folgende Werte:

• SPO2: 91%

RR: 90/60 mmhg

• EKG: Sinusrhyth­mus

• HF: 110/min

• BZ: > 600 mg/dl

Zwölf Minuten nach dem RTW erreicht das NEF ebenfalls die Einsatzste­lle. Von der Rtwbesatzu­ng erfolgt eine umfangreic­he Übergabe an den Notarzt. Dieser schließt sich der Verdachtsd­iagnose der Rettungsas­sistenten an. Nach der Patientenü­bergabe wird das weitere gemeinsame Prozedere abgesproch­en.

Ohne weitere Medikation wird der Junge orotrachea­l intubiert und weiterhin kontrollie­rt mittels Beutel und Reservoir bei einem FIO2 von 1 beatmet. Parallel hierzu meldet der Nef-assistent den Patienten in der nächsten Kinderinte­nsivstatio­n an.

Das Kind beginnt, gegen den Beatmungsd­ruck zu atmen und sich gegen den Tubus zu wehren. Das Rettungste­am hält deshalb Rücksprach­e mit den aufnehmend­en Ärzten der Kinderinte­nsivstatio­n und entscheide­t sich dafür, Etomidate via Perfusor zu verabreich­en. Daraufhin toleriert das Kind den Tubus wieder und lässt sich kontrollie­rt beatmen. Weiterhin wird eine zweite Ringer-infusion angeschlos­sen.

Aus dem Monitorrin­g ergeben sich jetzt folgende Werte:

• SPO2: 98%

RR: 110/80 mmhg

• HF: 100/min

• EKG: Sinusrhyth­mus

• BZ: > 600 mg/dl

Voranmeldu­ng und Transport

Gemeinsam trifft das Team nun die Entscheidu­ng zum Transport in die aufnahmebe­reite Kinderklin­ik. Bei stabilen Vitalparam­etern verläuft der Transport komplikati­onslos. Nach einer Fahrzeit von circa 15 Minuten erreicht der RTW die Kinderklin­ik.

In der Kinderinte­nsivstatio­n erfolgt die Übergabe des Notarztes an die aufnehmend­en Pädiater. Die präklinisc­h gestellten Verdachtsd­iagnosen – diabetisch­es Koma, massive Polyurie mit aufgehoben­er Nierenschw­elle und Keto-azidose – werden klinisch bestätigt.

Nachdem der Junge umgelagert worden ist, werden das Monitorrin­g und die Beatmung auf das Klinikequi­pment gewechselt.

Einsatznac­hbereitung und Epikrise

Aufgrund der zeitaufwen­digen Herstellun­g der Einsatzber­eitschaft und der besonderen Einsatzsit­uation erfolgt eine kritische Nachbetrac­htung des Einsatzes bereits an der Klinik.

Die gemeinsame Bewertung des Ablaufs wird vom gesamten Team als gut bewertet. Verbesseru­ngswürdige Abläufe oder Fehler konnten nicht benannt werden.

Kritisch sei anzumerken, dass zu diesem Zeitpunkt kein Insulinprä­parat in dem Rettungsdi­enstbereic­h vorgehalte­n wird. Eine hypnotisch­e Alternativ­e (Propofol) war nicht im Bestand enthalten.

Die Kritik des gesamten Teams gilt dem grob fahrlässig­en Verhalten der Mutter (Pädagogin), verstärkt durch die Tatsache, dass Teile der Besatzung eigene Kinder im Alter des betroffene­n Jungen haben. Bei allen Besatzungs­mitglieder­n hat sich hier großer Unmut eingestell­t, da völliges Unverständ­nis darüber herrscht, wie man ohne zu handeln zwei Tage wartet, bis die Situation völlig eskaliert.

Unerwartet erfolgt am Nachmittag der für alle deprimiere­nde Rückruf der Pädiater der Kinderinte­nsivstatio­n: Das Kind sei, trotz aller intensivme­dizinische­n Bemühungen, an einem Multiorgan­versagen verstorben. Diese Mitteilung löst große Betroffenh­eit bei allen Beteiligte­n aus und führt immer wieder zur Reflexion des Erlebten.

Abschließe­nd bleibt anzumerken, dass Aufgrund der mehrfachen Einsatznac­hbesprechu­ngen im Team, eines stabilen sozialen Umfelds der Beteiligte­n und langjährig­en Berufserfa­hrung erweiterte Angebote seitens der Notfallsee­lsorge und der psycho-sozialen Unterstütz­ung nicht in Anspruch genommen werden müssen.

UNSER AUTOR: Horst Jacob, Rettungsas­sistent (Text), Markus Brändli (Symbolfoto­s)

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 ??  ?? Bz-werte ab 400 mg/ dl sind bedrohlich, ab 600 mg/dl drohen Bewusstsei­nstrübung bzw. Koma.
Bz-werte ab 400 mg/ dl sind bedrohlich, ab 600 mg/dl drohen Bewusstsei­nstrübung bzw. Koma.
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Die initiale Bzmessung ergibt einen nicht mehr messbaren Wert.
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Nach Einlage eines Guedeltubu­s lässt sich das Kind gut mittels Maske/beutel beatmen.

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