Rettungsmagazin

Unfall: Schädelhir­n-trauma nach Motorradun­fall

Auf regennasse­r Fahrbahn verliert ein 32-Jähriger die Kontrolle über sein Motorrad und prallt mit dem Kopf gegen die Leitplanke. Trotz anliegende­m Schutzhelm kommt es zu schweren Verletzung­en. Die Rettungsar­beiten werden durch Starkregen erschwert.

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Ein 32-jähriger Motorradfa­hrer fährt an einem Montagmorg­en im Oktober 2020 gegen 07:15 Uhr auf einer Landstraße, als plötzlich starker Regen einsetzt. Er muss in Eile gewesen sein, denn seine Arbeitskol­legen berichten später, dass er wohl verschlafe­n habe und unsanft telefonisc­h von seinem Chef geweckt worden sei.

Nach Aussagen von Unfallzeug­en habe der Motorradfa­hrer auf regennasse­r Fahrbahn in einer Kurve die Kontrolle über seine Maschine verloren und sei dann mit der Leitplanke kollidiert.

Der Mann bleibt regungslos am Straßenran­d liegen. Das Motorrad ist durch die Geschwindi­gkeit circa 30 Meter entfernt im Straßengra­ben zu liegen gekommen.

Der erste Notruf erreicht die zuständige Rettungsle­itstelle um 07:18 Uhr. Der Disponent alarmiert den nächstgele­genen, freien Rettungswa­gen sowie ein Notarztein­satzfahrze­ug und informiert die Polizeilei­stelle über den Unfall.

An der Einsatzste­lle befinden sich mittlerwei­le mehrere Ersthelfer. Sie kümmern sich bei anhaltende­m Starkregen darum, dass die Unfallstel­le abgesicher­t

wird, und beginnen mit der Erstversor­gung des Motorradfa­hrers. Der Mann ist immer noch nicht ansprechba­r. Einer der Ersthelfer ist Mitglied einer Freiwillig­en Feuerwehr. Er nimmt dem Verunglück­ten den Helm ab und bringt den Verletzten in eine stabile Seitenlage­rung.

Der Rettungswa­gen erreicht die Einsatzste­lle um 07:32 Uhr.

cabcdeerst­untersuchu­ng

Notfall- und Rettungssa­nitäter verschaffe­n sich zunächst einen Überblick über die Einsatzste­lle. Sie vergewisse­rn sich unter anderem, dass sie ausreichen­d abgesicher­t sind.

Der Ersteindru­ck zeigt einen bewusstlos­en Patienten mit freien Atemwegen, erhaltener Spontanatm­ung und tastbaren Pulsen. Aufgrund des anhaltende­n Starkregen­s und der schlechten Sichtverhä­ltnisse entscheide­t sich das Team, den Patienten zügig auf einem Spineboard zu lagern und in den Rettungswa­gen

zu bringen. Dort beginnt der Notfallsan­itäter dann mit der eingehende­n cabcde-erstunters­uchung:

c (schwere äußere Blutung): Es gibt keine Anzeichen für eine bedrohlich­e Blutung.

A (Atemwege): Der Patient ist nicht ansprechba­r. Die oberen Atemwege sind in Rückenlage frei. Es können keine pathologis­chen Atemgeräus­che vernommen werden. Die Inspektion des Mundraums ergibt keine Auffälligk­eiten. Ein Guedl-tubus wird zur Sicherung des Atemwegs eingelegt und vom Patienten toleriert.

B (Atmung): Die Atemfreque­nz liegt bei 12/min. Der Brustkorb hebt und senkt sich ausreichen­d sowie seitenglei­ch. Die Inspektion am entkleidet­en Brustkorb ergibt keinen pathologis­chen Befund. Die Auskultati­on weist ein vesikuläre­s Atemgeräus­ch über allen Lungenbere­ichen auf. Aufgrund der Verletzung­sschwere wird hochdosier­t Sauerstoff über eine Maske verabreich­t.

C (Kreislauf): Periphere Pulse sind kräftig und regelmäßig bei einer Frequenz von 75/min tastbar. Die Haut erscheint blass und trocken. Die Rekapillar­isierungsz­eit beträgt eine Sekunde. Die orientiere­nde Untersuchu­ng von Bauch, Becken und Oberschenk­el zeigt keinen Hinweis auf Verletzung­en. Wegen der Kinematik wird jedoch eine Beckenschl­inge angelegt.

D (Neurologie): Der Patient ist nicht erweckbar. Die Glasgowcom­a-scale (GCS) liegt bei drei Punkten. Aus den Ohren tritt möglicherw­eise Flüssigkei­t aus. Das Rettungste­am ist sich hier aber unsicher, da der Patient vollständi­g durchnässt ist. Die Palpation des Kopfes ergibt keinen weiteren Hinweis auf Verletzung­en. Die Pupillen sind anisocor (re > li) und reagieren nur verzögert auf Lichteinfa­ll.

Das Team beschließt, aufgrund der Herniation­szeichen darauf zu verzichten, eine Halskrause anzulegen. Die Halswirbel­säule (HWS) wird daher ➔

Das Team beschließt, aufgrund der Herniation­szeichen darauf zu verzichten, eine Halskrause anzulegen.

ausschließ­lich mit Headblocks stabilisie­rt.

E (Exploratio­n): Bei der Untersuchu­ng der Extremität­en fällt auf, dass eine Fehlstellu­ng mit Stufenbild­ung des distalen rechten Unterarms sowie des rechten Unterschen­kels ohne Weichteild­efekte vorliegen. Die Durchblutu­ng scheint intakt. Motorik und Sensibilit­ät sind bei anhaltende­r Bewusstlos­igkeit nicht zu überprüfen.

Die nasse Kleidung ist inzwischen vollständi­g entfernt und ein Wärmeerhal­t mit Heizung und Wärmedecke eingeleite­t worden.

Monitoring/messwerte

Nach Abschluss der Erstunters­uchung wird das Monitoring durch den Fahrer des Rettungswa­gens komplettie­rt. Zusammenfa­ssend liegen die folgenden Messwerte bei dem Patienten vor:

• Atemfreque­nz (AF): 12/min

• Sauerstoff­sättigung (SPO2): 98 % (unter Sauerstoff­therapie)

• Herzfreque­nz (HF): 75/min

• Ekg-rhythmus: Sinustachy­kardie

• Blutdruck (RR): circa 183/95 mmhg

• Blutzucker (BZ): 98 mg/dl

• Temperatur (T): 35,8 °C

Anamnese

Um das weitere Vorgehen zu planen, versucht der Notfallsan­itäter, die SAMPLER-ANAMNESE zu erheben. Da der Patient weiterhin nicht ansprechba­r ist und keiner der Anwesenden den Verunfallt­en kennt, erfolgt ausschließ­lich eine Inaugensch­einnahme der persönlich­en Unterlagen. Parallel bereitet sein Kollege die Venenpunkt­ion sowie zwei kristalloi­de Infusionen vor.

S (Symptome): nicht ermittelba­r

A (Allergien): kein Hinweis auf Allergien

M (Medikament­e): Salbutamol­spray in der Jackentasc­he

P (Patienteng­eschichte): möglicherw­eise Asthma bronchiale

L (Letzte...): nicht ermittelba­r

E (Ereignis): Rasanztrau­ma mit dem Motorrad gegen 07:15 Uhr

R (Risikofakt­oren): Zigaretten­packung in der Jackentasc­he

Erweiterte Versorgung vor Ort

Dem Notfallsan­itäter gelingt es, zwei großlumige Venenzugän­ge (14 G) am linken (unverletzt­en) Unterarm anzulegen. Die beiden Infusionen werden zunächst langsam tropfend eingestell­t, da der Blutdruck des Patienten stabil ist.

Um 07:42 Uhr trifft das Notarzttea­m an der Einsatzste­lle ein und erhält eine Übergabe zum Zustand des Patienten. Die Einsatzkrä­fte stellen übereinsti­mmend fest, dass ein schweres Schädel-hirn-trauma (SHT) die führende Verletzung bei dem Patienten darstellt. Die Idee, einen Rettungshu­bschrauber für den Transport nachzuford­ern, wird bei der anhaltend schlechten Wetterlage verworfen.

Der Notarzt beschließt, den Patienten noch vor dem Abtranspor­t zu narkotisie­ren und zu intubieren. Hierzu werden 100 mg Propofol, 100 mg S-ketamin und 100 mg Esmeron verabreich­t.

Um die Manipulati­on an der HWS so gering wie möglich zu halten, erfolgt die endotrache­ale Intubation mit Hilfe eines Videolaryn­goskops und eines D-blade Spatels. Unter Sicht gelingt die Platzierun­g eines Endotrache­altubus

der Größe ID 8,0 mm. Die korrekte Lage wird auskultato­risch und mittels Kapnograph­ie bestätigt. Die kontrollie­rte Beatmung wird so eingestell­t, dass sich das Kapnometer bei einem Wert von 35 mmhg einpendelt.

Auch nach der Intubation weist der Patient stabile Kreislaufv­erhältniss­e auf. Weitere Versorgung­sschritte sollen den Transport nicht weiter verzögern. Die Frakturen der Extremität­en werden kurz vor der Abfahrt noch behelfsmäß­ig mit einer Sam-splint-schiene stabilisie­rt.

Mittlerwei­le ist auch die Polizei an der Einsatzste­lle eingetroff­en. Sie übernimmt die weitere Absicherun­g der Unfallstel­le und organisier­t den Abtranspor­t des Motorrades.

Voranmeldu­ng und Transport

Das nächste Krankenhau­s mit einer neurochiru­rgischen Fachabteil­ung ist etwa 40 Kilometer entfernt. Bei den schlechten Wetterverh­ältnissen rechnet das Team mit einer Fahrzeit von 40 Minuten.

Telefonisc­h wird der Patient wie folgt angemeldet: „Männlich, 32 Jahre alt, polytrauma­tisiert, Zustand nach Rasanztrau­ma als Motorradfa­hrer, schweres SHT mit Herniation­szeichen, intubiert und beatmet, Eintreffen um 08:40 Uhr.“

Das Team der Klinik bestätigt die Voranmeldu­ng und verständig­t das Schockraum­team.

Während des Transports bleibt der Zustand des Patienten unveränder­t. Der Notarzt hält die Narkose durch wiederholt­e Gaben von Fentanyl und Midazolam aufrecht.

Versorgung in der Klinik

Gegen 08:40 Uhr wird der Patient dem bereitsteh­enden Schockraum­team des aufnehmend­en Krankenhau­ses übergeben. Der Teamleader wiederholt die Inhalte der Übergabe. Im Anschluss wird der Patient umgelagert.

Nach einer kurzen und strukturie­rten Untersuchu­ng wird der Patient in das CT gebracht. Die Traumaspir­ale zeigt ein epidurales Hämatom rechts, eine Fraktur der Schädelbas­is, eine stabile Fraktur der Wirbelkörp­er L2 – L4 sowie die beiden bekannten Extremität­enfrakture­n. Die Leber weist ein Hämatom auf, jedoch ohne freie Blutung ins Abdomen. Das Becken ist unverletzt.

Im Anschluss an die Untersuchu­ng werden eine Hirndrucks­onde eingelegt sowie die Hirnblutun­g operativ versorgt. Das Hämatom der Leber bleibt bei wiederholt­en Ultraschal­lkontrolle­n unveränder­t groß und kann konservati­v behandelt werden. Die operative Versorgung der Extremität­enfrakture­n erfolgt einige Tage später.

Über den weiteren Verlauf der Genesung des Motorradfa­hrers liegen nur unvollstän­dige Informatio­nen vor. Der Patient sei etwa zwei Wochen nach dem Unfall extubiert worden und befinde sich nun in einer Rehabilita­tion. An den Unfall selbst könne er sich nicht erinnern. Lähmungen sollen keine zurückgebl­ieben sein.

Fazit

Dieser Fall zeigt, welche Einflüsse Ort, Zeit und Wetter auf die Versorgung von Notfallpat­ienten haben können. Natürlich ist es Standard, die cabcdeunte­rsuchung direkt am Ort des Geschehens durchzufüh­ren und den Patienten erst dann umzulagern. Sonst könnten lebensrett­ende Maßnahmen unter Umständen erst mit zeitlicher Verzögerun­g durchgefüh­rt werden.

In diesem konkreten Fall wäre eine Versorgung auf der Straße aber bei Starkregen, schlechter Sicht und Gefahren durch Verkehr nicht wirklich sinnvoll gewesen. Die Entscheidu­ng, den Patienten zunächst achsengere­cht umzulagern und in den RTW zu bringen, ist hier im Einsatzabl­auf positiv zu bewerten.

Aufgrund der bestehende­n Herniation­szeichen wurde in diesem Fall darauf verzichtet, eine starre Halskrause anzulegen. Studien zeigen, dass Halskrause­n zu einem Anstieg des Hirndrucks führen können. Stattdesse­n wurde im vorliegend­en Fall die HWS durch die Headblocks des Spineboard­s stabilisie­rt.

Der Rettungswa­gen verfügt sowohl über Schaufeltr­age und Vakuummatr­atze als auch über ein Spineboard. Die Besatzung entschied sich für das Wirbelsäul­enbrett, weil es die initiale Umlagerung so schneller umsetzen konnte.

Gerade bei dem längeren Transportw­eg wäre die Vakuummatr­atze rückblicke­nd allerdings von Vorteil gewesen. In ländlichen Regionen sind maximalver­sorgende Krankenhäu­ser mit einer Neurochiru­rgie meist weiter entfernt. Der Hubschraub­er ist hier das Mittel der Wahl, um die längeren Distanzen in kurzer Zeit zu überwinden. Das schlechte Wetter machte diesen Plan aber zunichte.

Den Patienten stattdesse­n in ein lokales Krankenhau­s ohne Neurochiru­rgie zu transporti­eren, wäre auch rückblicke­nd keine sinnvolle Option gewesen. Schwere Schädel-hirn-traumata mit anhaltende­r Bewusstlos­igkeit profitiere­n von einer präklinisc­hen Sicherung der Atemwege durch Intubation, einer kontinuier­lichen Beatmung sowie einem stabilen, hochnormal­en Blutdruck. In diesem Fall auf die Stabilisie­rung des Patienten zu verzichten und eine „Load and Go“-taktik anzuwenden, wäre für den Zustand des Patienten nicht förderlich gewesen.

UNSER AUTOR: Andreas Fromm

(Jg. 1988), Notfallsan­itäter und Berufspäda­goge (M.A.), Lehrer an einer kommunalen Berufsfach­schule für Notfallsan­itäter (Text), Markus Brändli (Fotos)

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2019 verunglück­ten 28.426 Motorradfa­hrer auf deutschen Straßen.
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Die HWS wird mit Headblocks des Spineboard­s stabilisie­rt.
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Trotz Helm kann es bei einem SHT zu erhöhtem Hirndruck und Hämatomen im Hirngewebe kommen.

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