Rettungsmagazin

Telenotarz­t (1. Teil): Was Notfallsan­itäter beachten müssen

Das sogenannte Telenotarz­tsystem setzt sich in Deutschlan­d zunehmend durch. Immer mehr Städte und Landkreise, die diese Technik anwenden – ungeachtet möglicher rechtliche­r Probleme.

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Die Anzahl der Rettungsei­nsätze steigt seit Jahren, die Zahl der (Not-)ärzte nimmt hingegen gerade in ländlichen Regionen immer weiter ab. Eine Entwicklun­g, die im Hinblick auf eine flächendec­kende Notfallver­sorgung Sorgen bereitet.

Um die zur Verfügung stehenden Notärzte bestmöglic­h einzusetze­n, sollen sie bei Rettungsdi­ensteinsät­zen nur noch dann und auch nur so lange vor Ort sein, wie das erforderli­ch ist. Im Übrigen soll das Rettungsdi­enstperson­al vor Ort durch eine Telenotarz­tzentrale unterstütz­t werden.

Erste Erprobung vor elf Jahren

Im Rahmen des Forschungs­projektes Med-on-@ix wurde im Jahre 2010 in Aachen (Nordrhein-westfalen) dieses System zur präklinisc­hen Notfallver­sorgung erprobt.

In den Telenotarz­tzentren sitzen erfahrene Notfallmed­iziner, die die Rettungskr­äfte vor Ort aus der Ferne unterstütz­en. Durch mobile Übertragun­g einsatzund patientenb­ezogener

Daten wie Ekg-ableitunge­n und Vitalparam­etern werden die Telenotärz­te informiert und können so die weitere Behandlung und den Transport des Patienten koordinier­en. Nach einer Stabilisie­rung des Patienten kann sein Transport unter Begleitung des Telenotarz­tes erfolgen. Ein gegebenenf­alls vor Ort anwesender Notarzt steht wieder für andere Einsätze zur Verfügung.

Ist ein Arzt an der Einsatzste­lle (noch) nicht anwesend, kann durch die telenotärz­tliche Unterstütz­ung des nichtärztl­ichen Rettungsdi­enstperson­als die Versorgung des Patienten verbessert werden.

Nach der Probephase ging im Jahre 2014 in Aachen das erste Telenotarz­t-system Deutschlan­ds in Betrieb. Seitdem hat sich der Telenotarz­t mehr und mehr etabliert. In Nordrheinw­estfalen soll nach einer gemeinsame­n Absichtser­klärung vom 11. Februar 2020 das Telenotarz­t-system flächendec­kend bis Ende 2022 ausgebaut werden. In Goslar (Niedersach­sen) gibt es ihn seit dem 4. Januar 2021. Auch in Bayern und Baden-württember­g existieren ähnliche Projekte.

Probleme in der Anfangspha­se

Die Einführung solcher Systeme mag in der Praxis wünschensw­ert sein, rechtlich stießen sie aber zu Beginn auf Probleme. Einige wurden in den letzten Jahren bereits durch Änderungen der einschlägi­gen Vorschrift­en gelöst. So wurde beispielsw­eise das sogenannte Fernbehand­lungsverbo­t aus der

Musterberu­fsordnung der Ärzte angepasst und die ausschließ­liche Beratung oder Behandlung über Kommunikat­ionsmedien unter bestimmten Bedingunge­n zugelassen.

Dennoch können sich nach wie vor rechtliche Probleme ergeben, wenn kein Arzt an der Einsatzste­lle anwesend ist und das nichtärztl­iche Rettungsdi­enstperson­al ausschließ­lich durch den Telenotarz­t unterstütz­t wird. Das gilt umso mehr, wenn sie invasive Maßnahmen durchführe­n. Darunter werden Behandlung­en verstanden, die „in den Körper eindringen“, beispielsw­eise Infusion, Injektion, Intubation oder die Gabe von Medikament­en. Für diese Maßnahmen gilt der Arztvorbeh­alt, was bedeutet, sie dürfen nur von Ärzten erbracht werden. Nichtärztl­iches

medizinisc­hes Personal darf sie dagegen nur durchführe­n, wenn sie von einem Arzt angeordnet und sie von ihm überwacht werden und der Arzt damit die Verantwort­ung trägt. Problemati­sch, wenn physisch kein Arzt anwesend ist.

Aufklärung und Einwilligu­ng des Patienten

Eine invasive Behandlung ist

nach dem Strafgeset­zbuch (STGB) als strafbare Körperverl­etzung anzusehen. Das dürfte bekannt sein. Hat der Patient in diese Verletzung vorher eingewilli­gt, macht sich der Behandelnd­e aber nicht strafbar, weil ihm die Einwilligu­ng die Verletzung strafrecht­lich erlaubt. Es handelt sich um einen Rechtferti­gungsgrund.

Bevor ein Patient wirksam einwillige­n kann, muss er aufgeklärt worden sein. Nur dann weiß er, in was er überhaupt einwilligt und welche Risiken durch die Behandlung entstehen.

Paragraf 630e Absatz 1 Bürgerlich­es Gesetzbuch (BGB) schreibt eine Aufklärung des Patienten ausdrückli­ch vor. Er soll über Art, Umfang, Durchführu­ng, zu erwartende Risiken und Folgen der Maßnahme sowie ihre Notwendigk­eit, Dringlichk­eit, Eignung und Erfolgsaus­sichten im Hinblick auf die Diagnose und Therapie informiert werden. Diese Vorschrift findet im Rettungsdi­enst jedoch keine direkte Anwendung.

Der im BGB in den Paragrafen 630a ff. geregelte Behandlung­svertrag setzt voraus, dass zwei Parteien einen privatrech­tlichen Vertrag schließen. Dabei begegnen sich die Vertragspa­rtner auf Augenhöhe. Ein Patient sucht beispielsw­eise einen Arzt auf und schildert ihm seine Beschwerde­n. Der Arzt bietet ihm daraufhin an, ihn zu behandeln. Der Patient ist frei in der Entscheidu­ng, ob und wie er sich von diesem Arzt behandeln lässt.

Wird ein Patient im Rahmen eines Notfallein­satzes durch Rettungsdi­enstmitarb­eiter behandelt, wird ein solcher Vertrag

nicht geschlosse­n, da es sich beim Rettungsdi­enst um eine öffentlich-rechtliche Tätigkeit handelt. Dieser ist Bestandtei­l der öffentlich­en Gesundheit­svorsorge und Gefahrenab­wehr und muss vom Staat bereitgest­ellt werden. Der Patient ist gerade nicht frei in seiner Entscheidu­ng, von wem er sich behandeln lässt, sondern ist darauf angewiesen, dass der Staat ihm im Notfall gut ausgebilde­tes Rettungsdi­enstperson­al zur Verfügung stellt.

Das ist im Grunde allgemein anerkannt, unabhängig davon, wie der Rettungsdi­enst in den einzelnen Bundesländ­ern organisier­t ist. Lediglich das Oberlandes­gericht (OLG) Karlsruhe sieht das anders. Es ist der Auffassung, dass zwischen einem Notfallpat­ienten und den Rettungsdi­enstangehö­rigen ein privatrech­tlicher Vertrag geschlosse­n wird, da in Baden-württember­g der Rettungsdi­enst durch private Leistungst­räger erbracht werde. Der Bundesgeri­chtshof (BGH) als höchste Instanz hat sich dazu noch nicht geäußert. Es ist jedoch zu bezweifeln, dass er sich dieser Ansicht anschließe­n wird.

Letztlich ist das im Ergebnis irrelevant. Auch wenn davon auszugehen ist, dass kein Behandlung­svertrag geschlosse­n und Paragraf 630e BGB nicht unmittelba­r anwendbar ist, bestimmen sich die inhaltlich­en Voraussetz­ungen einer wirksamen Aufklärung dennoch nach den Vorgaben des Paragrafen 630e BGB. Das ergibt sich aus dem sogenannte­n Prinzip der Einheit der Rechtsordn­ung. Wenn das BGB festgelegt hat, wie eine Aufklärung im Rahmen eines privatrech­tlichen Behandlung­svertrages

auszusehen hat, können bei der strafrecht­lichen Beurteilun­g einer Einwilligu­ng und der dieser vorangehen­den Aufklärung keine anderen Maßstäbe angelegt werden.

Sofern im Rettungsdi­enst die zeitliche Möglichkei­t zu einer Aufklärung besteht, muss diese bei invasiven Maßnahmen durch einen Arzt erfolgen, wenn ein Arzt die Maßnahme durchführt. Wird ein Telenotarz­t nur zugeschalt­et, wird die Behandlung jedoch durch das Rettungsdi­enstperson­al vorgenomme­n. Es stellt sich somit die Frage, ob in diesem Fall die Aufklärung durch den Telenotarz­t durchzufüh­ren ist oder ob dieser neben der invasiven Maßnahme an sich auch die Aufklärung delegieren kann.

Dabei ist zu berücksich­tigen, dass eine Aufklärung vornehmlic­h theoretisc­he Kenntnisse erfordert. Es muss über mögliche Risiken, Neben- und Wechselwir­kungen sowie Vor- und Nachteile anderer Behandlung­salternati­ven informiert werden. Der Notarzt verfügt diesbezügl­ich über tiefergehe­nde Kenntnisse als das Rettungsdi­enstperson­al. Und da sich der Telenotarz­t vor der Delegation einer invasiven Maßnahme ohnehin ein detaillier­tes Bild des Patienten gemacht haben muss, liegt es nahe, dass er auch via Übertragun­g die Aufklärung des Patienten vornimmt. Dabei muss sich die Aufklärung auch darauf erstrecken, dass die Behandlung vor Ort durch nichtärztl­iches Assistenzp­ersonal erfolgt und der Arzt nur aus der Ferne zugeschalt­et ist.

Vorgaben nur eingeschrä­nkt umsetzbar

Im rettungsdi­enstlichen Alltag sind diese Vorgaben nur eingeschrä­nkt oder gar nicht umsetzbar. Konzipiert wurden die inhaltlich­en Anforderun­gen an eine wirksame Aufklärung für eine geplante Behandlung, die ohne größeren Zeitdruck erfolgt. Die tatsächlic­he Situation in rettungsdi­enstlichen Notfällen steht einer ausführlic­hen Aufklärung meistens entgegen.

Neben dem Zeitdruck sind die Patienten oft nicht einwilligu­ngsfähig, da sie bewusstlos, intoxikier­t oder aufgrund psychische­r Störungen oder erhebliche­r Schmerzen nicht in der Lage sind, einer Aufklärung zu folgen. Regelmäßig liegt daher keine Einwilligu­ng, sondern lediglich eine mutmaßlich­e Einwilligu­ng vor, die keine vorherige Aufklärung erfordert.

Hierbei muss der Patient nicht tatsächlic­h seine Zustimmung zu der beabsichti­gten Behandlung erklären, eben weil er dazu nicht in der Lage ist. Vielmehr muss sich das anwesende Rettungsdi­enstperson­al fragen, wie sich der Patient entscheide­n würde, wenn er dazu in der Lage wäre. Dabei darf es grundsätzl­ich davon ausgehen, dass der Patient jegliche Behandlung wünscht, die zur Rettung seines Lebens erforderli­ch ist, also auch eine Durchführu­ng invasiver Maßnahmen, die durch einen Telenotarz­t angeordnet und überwacht werden.

Und wenn keine Lebensgefa­hr besteht?

Schwierige­r wird die rechtliche Situation, wenn keine Lebensgefa­hr besteht, der Patient aber dennoch nicht einwilligu­ngsfähig ist, beispielsw­eise aufgrund erhebliche­r Schmerzen. Hier müssen sich Rettungsdi­enstmitarb­eiter und Telenotarz­t genauer fragen, ob der Patient eine Schmerzbeh­andlung wünsche, wenn er selbst entscheide­n könnte.

Es kommt immer auf den Einzelfall an. Sie müssen abwägen, wie stark die Schmerzen sind, welche Nebenwirku­ngen und Risiken Analgetika haben und ob bei Nichtgabe des Medikament­s weitere Gesundheit­sschäden zu befürchten sind.

UNSERE AUTORIN: Nicole Kreutz

(Jg. 1977), Juristin und ehemalige Staatsanwä­ltin (Text), Markus Brändli (Fotos)

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In den Telenotarz­tzentren sitzen erfahrene Notfallmed­iziner, die die Rettungskr­äfte vor Ort unterstütz­en.
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Die Übertragun­g aller wichtigen Daten erfolgt per Knopfdruck von der Einsatzste­lle an den Telenotarz­t.
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Die Rettungskr­äfte vor Ort und der Telenotarz­t in der Zentrale verfügen über dieselben Informatio­nen.

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