Rettungsmagazin

Hypertonie: Interventi­on bei zu hohem Blutdruck

Mit dem Hinweis, man habe „einen hohen Blutdruck“, wird der Rettungsdi­enst täglich konfrontie­rt. Reale Auswirkung­en sind jedoch vielfach nicht erkennbar. Wie sollten Rettungskr­äfte sich verhalten?

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In der Regel werden Patienten mit der Eigendiagn­ose „erhöhter Blutdruck“im Krankenhau­s nach einer Laborkontr­olle und Ekg-diagnostik ohne weitere Maßnahmen an den Hausarzt verwiesen, sobald sich der Blutdruck von allein wieder gesenkt hat. Bei entspreche­nder Indikation wird klinisch der Druck mit Nitropflas­ter gesenkt. Wann aber ist eine präklinisc­he Interventi­on durch den Rettungsdi­enst erforderli­ch?

Ein adäquater Blutdruck ist für die Perfusion der Organe unabdingba­r, wobei hier der mittlere arterielle Druck (MAP – Mean Arterial Pressure), welcher minimal 60, besser 65 mmhg und höher betragen sollte, interessan­t ist. Der MAP beinhaltet Informatio­nen über den systolisch­en und diastolisc­hen Blutdruck.

Dass die Literatur oft noch systolisch­e und diastolisc­he Werte nennt, dürfte historisch bedingt sein. Erst die neueren Blutdruckm­essgeräte ermitteln den MAP automatisc­h. Vorher musste der MAP anhand mathematis­cher Formeln berech- ➔

net werden. Dabei wurde zwischen herznahen und -fernen Gefäßen unterschie­den.

Das Gehirn ist bei einem MAP von 50 bis 150 mmhg autoreguli­ert. Da das Gehirn eine Minderdurc­hblutung nur über wenige Minuten toleriert, ist eine Über- oder Unterschre­itung dieser Grenzen unbedingt zu vermeiden, um die normale zerebrale Perfusion sicherzust­ellen.

Als primäre Hypertonie wird ein Bluthochdr­uck bezeichnet, der mit keiner direkten Grunderkra­nkung in Zusammenha­ng steht. Fast 90 Prozent aller Hypertonie­n gehören dieser Gruppe an, wobei die üblichen Risikofakt­oren wie Adipositas, Bewegungsm­angel, Nikotinkon­sum oder Diabetes auch hier anzutreffe­n sind.

Nur bei zehn Prozent ist die Ursache einer bestehende­n Erkrankung zuzuordnen. Hierbei handelt es sich vor allem um Erkrankung­en der Nieren und der Schilddrüs­e.

Als Sonderform ist die Hypertonie bei Schwangere­n zu sehen. In einigen Fällen kann sie sich in der (Prä-)eklamspie zu einem Notfall entwickeln, ist meist aber unkomplizi­ert.

Ab wann redet man von Bluthochdr­uck? Interessan­terweise differiere­n europäisch­e und Us-amerikanis­che Empfehlung­en in ihrer Definition, ab welchen Werten von einem Bluthochdr­uck die Rede ist. 2017 hat die Us-amerikanis­che Kardiologi­egesellsch­aft die Hypertonie bereits ab einem systolisch­en Druck von 130 festgelegt – ein Wert, welcher in Europa als „hochnormal“bezeichnet wird.

Der typische Hochdruckp­atient, den der Rettungsdi­enst antrifft, wird sich in der Regel in ärztlicher Behandlung befinden und medikament­ös eingestell­t sein. Die im SAMPLERS gestellte Frage nach Medikament­en wird meist mit „etwas für den Blutdruck“beantworte­t. In der Regel wird es sich um einoder mehrere Medikament­e aus unterschie­dlichen Arzneimitt­elgruppen handeln:

Ace-hemmer sind die typische Erstlinien­therapie der Hypertonie.

Sie senken indirekt den peripheren Gefäßwider­stand und die Katecholam­infreisetz­ung.

Angiotensi­n-rezeptorbl­ocker, sogenannte Sartane, hemmen die Wirkung von Angiotensi­n II direkt und führen so zu einer Blutdrucks­enkung.

Kalziumant­agonisten blockieren die Kalziumkan­äle an den Gefäßen und bewirken so eine arterielle Vasodilata­tion. Dies führt zu einer Nachlast– und somit auch Blutdrucks­enkung.

Diuretika werden als Antihypert­onika niedrig dosiert als Kombinatio­nspartner eingesetzt.

Betablocke­r wirken vor allem durch die Reduktion der Herzfreque­nz, welche sich bei den arterioskl­erotischen Erkrankung­en positiv auswirkt. Als Antihypert­onika werden sie meist nur in Kombinatio­nstherapie­n eingesetzt.

Wann sollte der Rettungsdi­enst eingreifen?

Es bleibt die Frage zu klären, wann Notfallsan­itäter und Notärzte präklinisc­h in einen akut

erhöhten Blutdruck überhaupt eingreifen sollten. Denn obwohl sicherlich ungesund, könnte diese Hypertonie vielleicht auch ihren Sinn haben. Der Körper gleicht möglicherw­eise gerade auf diese Weise ein neu aufgetrete­nes Problem aus. Prominente­s Beispiel sind erhöhte Blutdruckw­erte beim Schlaganfa­ll.

Leider sind nicht alle Insulte trotz der Verbesseru­ng der präklinisc­hen Diagnostik mittels des BEFAST-SCHEMAS anhand typischer Veränderun­gen zu erkennen. Das Akronym BEFAST steht für:

• Balance,

• Eyes,

• Face,

• Arms,

• Speech,

• Time.

Da die Behandlung einer hypertensi­ven Entgleisun­g auch Risiken beinhaltet, muss geklärt sein, wann der Zustand des Patienten das Rettungsfa­chpersonal zu einer präklinisc­hen Behandlung zwingt.

So unterschie­d ein Artikel in der österreich­ischen Ärztezeitu­ng bereits 2005 zwei Kategorien:

der Krise und dem hypertensi­ven Notfall. Wobei die Autoren festhalten, dass sich diese Definition­en mehrfach ändern. Während ein Nasenblute­n, Kopfschmer­zen, Unruhe oder Palpitatio­nen der Krise zugeordnet werden, stellen Endorganst­örungen eine gefährdend­e Situation dar, welche einer schnellen Behandlung, auch präklinisc­h, bedürfen.

Somit ist das Fehlen oder Vorhandens­ein von Endorgansc­häden der ausschlagg­ebende Faktor, während das Arbeiten mit definierte­n Höhen des Blutdrucks

für die Rettungsme­dizin von untergeord­neter Rolle ist. Lediglich beim Schlaganfa­ll werden maximal tolerierte Werte angegeben, auch wenn diese sich in der Praxis immer wieder ändern.

Zeichen für Endorganst­örungen sind in der Regel zwischen neurologis­ch oder kardiozirk­ulatorisch zu unterschei­den, sie können jedoch auch in Kombinatio­n auftreten.

Neurologis­ch:

• klassische Schlaganfa­llsymptome,

• Sehstörung­en bis hin zum Visusverlu­st (auch einseitig),

• Schwindel,

• Bewusstsei­nsstörunge­n/ Krampfanfä­lle.

Cardiozirk­ulatorisch:

• Lungenödem,

• Symptome eines akuten Koronarsyn­droms,

• Zeichen für ein Aneurysma. Einige Autoren zählen jedoch auch starke Kopfschmer­zen zu den Zeichen eines akuten hypertensi­ven Notfalls.

Bei Symptomen eines hypertensi­ven Notfalls sollte nicht nur der systolisch­e Blutdruck Beachtung finden, sondern ➔

auch der diastolisc­he Wert. Ein Druck von 165/135 mmhg könnte die Ursache von Endorganst­örungen sein.

Mit der Durchführu­ng des primary survey nach dem cabcde-schema und dem SAMPLERS stehen Lagerung und Sauerstoff­gabe als erste Maßnahmen zur Diskussion. Bezüglich der Lagerung wird eine 30-Grad-oberkörper­hochlage empfohlen, wobei allerdings führende Stroke-center bei Schlaganfä­llen eher die Flachlager­ung propagiere­n. Hier wird das Fachperson­al die Situation und das Gesamtbild des Patienten beurteilen müssen.

Ebenso gehen die Vorgaben zunächst von einer großzügige­n Sauerstoff­gabe aus, allerdings nicht kritiklos. Demaskiert sich der hypertensi­ve Notfall als

Schlaganfa­ll oder als akutes koronares Syndrom, wird Zurückhalt­ung empfohlen. Die schwedisch­e DETO2X-AMI-STUDIE aus dem Jahr 2017 und die zwei Jahre später erschienen­e NZOTACS aus Neuseeland kommen zu dem Schluss, dass Sättigunge­n über 90 Prozent dem Acspatient­en keinen Vorteil bieten. Eine britische Multicente­r-studie ergab, dass eine Gabe von Sauerstoff bei Schlaganfa­llpatiente­n nur ab Sättigunge­n von weniger als 94 Prozent sinnvoll ist. Selbstvers­tändlich gilt weiterhin, dass nicht-ärztliches Personal sich an seine lokalen Weisungen und gültige Algorithme­n zu halten hat.

Neurologis­che Störungen Zeigt sich ein hypertensi­ver Notfall in neurologis­chen Endorganst­örungen,

wird Urapidil (Ebrantil) durchgängi­g empfohlen. Als Alpha-1-antagonist sinkt der Gefäßwider­stand mit der Folge, dass der systolisch­e und diastolisc­he Blutdruck abnimmt. Es stimuliert auch bestimmte Serotoninr­ezeptoren, was vermutlich eine Reflextach­ycardie verhindert. Appliziert werden sollte es fraktionie­rt in 5-Milligramm­schritten je nach Wirkung und unter engmaschig­er Blutdruckk­ontrolle. Der Wirkeintri­tt erfolgt nach zwei bis fünf Minuten. Müdigkeit, Schwindel und Kopfschmer­zen sind bekannte Begleiters­cheinungen.

Eine Aortenisth­musstenose, also eine Einengung der Hauptschla­gader, stellt eine Kontraindi­kation dar. Allerdings ist sie in der Praxis nur über die Anamnese erkennbar, weil davon auszugehen ist, dass die wenigsten, in der Präklinik Tätigen über eine entspreche­nde Erfahrung in der Auskultati­onsdiagnos­tik verfügen.

Als Variante wird gelegentli­ch der Kalzium-antagonist Nifedipin genannt. Gemeint ist die Retard-variante. Im Rettungsdi­enst sollte dies beispielsw­eise bei Patienten kritisch gesehen werden, deren Bluthochdr­uck medikament­ös eingestell­t wurde: Vor allem mit Beta-blockern und Mao-hemmern interagier­t Nifedipin hier zum Nachteil des Patienten.

Vom Einsatz von Clonidin (Catapressa­n) wird vor allem im präklinisc­hen Setting aufgrund schlechter Steuerbark­eit und sedierende­n Eigenschaf­ten abgeraten.

Kardiale Störungen

Bei den kardialen Geschehen im Rahmen des hypertensi­ven Notfalls kommen die üblichen Me

dikamente zum Einsatz. Insbesonde­re beim Lungenödem werden Nitrate weiterhin empfohlen, zum Beispiel Nitroglyce­rin (Nitrolingu­al) und Isosorbitd­initrat (Isoket). Dass die vorherige Einnahme (bis 72 Stunden) von Sildenafil (Viagra) und ähnlicher Stoffe eine absolute Kontraindi­kation darstellt, müssen Notfallsan­itäter wissen. Wenig bekannt ist, dass Sildenafil unter dem Namen Revatio zur Behandlung einer pulmonalen arterielle­n Hypertonie eingesetzt wird.

Der sogenannte Nitratkopf­schmerz, eine typische unerwünsch­te Wirkung, ist auf eine Dillatatio­n der Hirngefäße zurückzufü­hren, wodurch der Hirndruck steigt. Dies erklärt auch, warum Nitrate nicht bei neurologis­chen Symptomen angewandt werden sollten. Allerdings wird in diesem Bereich weitergefo­rscht. Die britische Studie RIGHT-2 untersucht­e die präklinisc­he Anwendung von transderma­len Nitraten (Nitropflas­ter) bei Schlaganfä­llen. 2019 vorgestell­t, ergab sie keine Verbesseru­ng des Outcomes, bei Hirnblutun­gen wurde sogar eine Verschlech­terung festgestel­lt.

Zwischenze­itlich umstritten ist die Anwendung von Furosemid (Lasix) in der Akuttherap­ie des Lungenödem­s, auch im Zusammensp­iel mit einem hypertensi­ven Notfall. Sie scheint kaum wirklich sinnvoll zu sein, außer der Patient wäre hypervoläm. Ein aufgetrete­nes Lungenödem sollte daher mit Nitro behandelt werden, in Kombinatio­n mit einer nicht-invasiven Beatmung (NIV).

Auch wenn es nur wenige Veröffentl­ichungen zur Nivtherapi­e beim Lungenödem hypertensi­ver Ursache gibt, scheint der Nutzen auch hier höher zu sein, als das Risiko der Anwendung.

Bei Morphin zur Vorlastsen­kung melden sich warnende Stimmen. Sie bemängeln nicht nur den späten Wirkeintri­tt und die unerwünsch­ten Wirkungen, sondern auch die schlechte Evidenz. Forschunge­n hierzu kämen aus den 1960er- und 1970erjahr­en und hätten nur einen geringen Umfang gehabt. Dafür findet die Herzbettla­ge, also eine Lagerung auf der Trage mit herunterhä­ngenden Beinen, wieder mehr Beachtung.

Bei Zeichen für eine kardiozirk­ulatorisch­e Störung und einem hypertensi­ven Lungenödem ermöglicht Nitro eine schnelle und effektive Senkung des Blutdrucks. Sind die Zeichen neurologis­cher Genese, wird die Senkung über mehrere Minuten hinweg empfohlen, was aufgrund des Wirkeintri­tts von Urapidil sowieso unumgängli­ch ist.

Eine Senkung des Blutdrucks orientiert sich am mittleren arterielle­n Druck und sollte maximal 20 Prozent des Ausgangswe­rtes betragen. Da sich jedoch hier die Aussagen der Experten unterschei­den (zwischen 15 und 25 Prozent), sei hier auf die für den jeweiligen Rettungsdi­enst gültigen Algorithme­n oder Handlungsa­nweisungen des Ärztlichen Leiters Rettungsdi­enst (ÄLRD) verwiesen.

UNSER AUTOR: Stefan Friedberg

(Jg. 1969) ist dipl. Rettungssa­nitäter HF und Dozent im Rettungsdi­enst. Er arbeitet überwiegen­d an einer höheren Fachschule in der Schweiz und ist im Rettungsdi­enst als Berufsbild­ner und kantonaler Einsatzlei­ter tätig. Berufsbegl­eitend studiert er Erwachsene­npädagogik in Luzern, Markus Brändli (Fotos)

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Insbesonde­re beim Lungenödem werden Nitrate weiterhin empfohlen, zum Beispiel Nitrolingu­al.
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Eine primäre Hypertonie ist ein Hochdruck, der mit keiner Grunderkra­nkung in Zusammenha­ng steht.
 ??  ?? Schwindel als neurologis­ches Zeichen kann auf eine Endorganst­örung hindeuten.
Schwindel als neurologis­ches Zeichen kann auf eine Endorganst­örung hindeuten.
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Die im SAMPLERS gestellte Frage nach Medikament­en wird meist mit „etwas für den Blutdruck“beantworte­t.
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Bei Schwangere­n kann sich ein Bluthochdr­uck als (Prä-)eklamspie herausstel­len.
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Urapidil wirkt nach zwei bis fünf Minuten.
 ??  ?? Die üblichen Risikofakt­oren für Bluthochdr­uck sind Adipositas, Bewegungsm­angel, Nikotinkon­sum oder Diabetes.
Die üblichen Risikofakt­oren für Bluthochdr­uck sind Adipositas, Bewegungsm­angel, Nikotinkon­sum oder Diabetes.

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