Rettungsmagazin

GIT: Blutungen im Magen-darm-trakt

Ein Patient erbricht plötzlich und schwallart­ig größere Mengen Blut. Gastrointe­stinale Blutungen können binnen Minuten zu akuter Lebensgefa­hr führen und sind präklinisc­h unstillbar. Was Rettungskr­äfte über Magen-darm-blutungen wissen müssen.

- UNSER AUTOR: Andreas Fromm (Jg. 1988), Notfallsan­itäter und Berufspäda­goge (M.A.), Lehrer an einer kommunalen Berufsfach­schule für Notfallsan­itäter (Text), Markus Brändli (Fotos)

Die Besatzung eines Rettungswa­gens wird zu einem 67-jährigen Mann mit Kreislaufp­roblemen alarmiert. Die Ehefrau berichtet, dass ihr Mann nun schon seit mehreren Tagen über Müdigkeit und Schwindel klagt. Nun sei er beim Aufstehen aus dem Bett sogar kollabiert und habe kurz das Bewusstsei­n verloren. Verletzt habe er sich dabei aber nicht.

Den Notfallsan­itätern fallen bei der Untersuchu­ng des Patienten eine blasse und kaltschwei­ßige Haut, eine beschleuni­gte Atemfreque­nz, die erhöhte Herzfreque­nz von 115/min und ein erniedrigt­er Blutdruck um 90/50 mmhg auf. Zudem nehmen die Rettungskr­äfte an der Einsatzste­lle einen unangenehm­en Geruch wahr.

Auf Nachfrage gibt die Ehefrau an, dass ihr Mann bereits am Vortag zweimal erbrochen habe. Das Erbrochene sei auffällig schwarz gewesen.

Auf genauere Nachfrage führt der Patient an, dass auch sein Stuhlgang seit einigen Tagen

schwarz verfärbt gewesen sei und unangenehm gerochen hätte. Er habe sich dabei aber nichts gedacht.

Die Notfallsan­itäter besprechen die erhobenen Befunde und kommen so zu der Arbeitsdia­gnose „gastrointe­stinale Blutung“.

Oben oder unten? Gastrointe­stinale Blutungen werden nach ihrem Ursprung in „obere“und „untere“Blutungen unterteilt. Von einer „oberen Gi-blutungen“ist die Rede, wenn die Ursache in Speiseröhr­e, Magen oder Zwölffinge­rdarm lokalisier­t ist. Bei „unteren Gi-blutungen“ist hingegen der restliche Dünndarm, der Dickdarm oder der Enddarm betroffen.

Um eine Gi-blutung frühzeitig erkennen zu können, sollten Rettungskr­äfte auf die typischen Symptome einer Magen-darmblutun­g achten bzw. diese in der Anamnese erfragen:

• Bluterbrec­hen

(Hämatemesi­s),

• frisches (rotes) Blut,

• schwarzes (kaffeesatz­artiges) Blut,

• roter Blutstuhl (Hämatochez­ie),

• Teerstuhl (Meläna).

Bei leichten Blutungen im oberen Gi-trakt reagiert das Blut mit der Magensäure und verfärbt sich dadurch charakteri­stisch schwarz. Sechs bis zehn Stunden nach Einsetzen der Blutung kommt es bei den Patienten zur Ausscheidu­ng von schwarzem Teerstuhl (Meläna).

Da die Blutbestan­dteile in den unteren Darmabschn­itten durch Bakterien abgebaut werden, nimmt die Ausscheidu­ng zudem einen intensiven und unangenehm­en Geruch an. Übergibt sich der Patient, ist das Erbrochene bei leichten Blutungen ebenfalls meist dunkel verfärbt (Kaffeesatz­erbrechen). Stärkere

Blutungen im oberen Gi-trakt führen hingegen meist zu frischem (rotem) Bluterbrec­hen und manchmal auch zu frischblut­igem Stuhlgang (Hämatochez­ie).

Blutungen im Bereich des unteren Gi-traktes führen klassische­rweise zu frischblut­igem Stuhlgang. Liegt die Quelle der Blutung im Dickdarm, hat der Stuhlgang eine dunkelrote, geleeartig­e Blutbeimis­chung, während das Blut bei rektalen Blutungen dem Stuhl nur von außen aufliegt. Bei langsamer Darmpassag­e kann es aber auch hier zur Ausscheidu­ng von Teerstuhl kommen.

Bei Magen-darm-blutungen kann es sich um kleine Sickerblut­ungen handeln, die tageoder wochenlang unentdeckt bleiben. Es kann aber auch eine akute Blutung vorliegen, die innerhalb kürzester Zeit zum Verbluten führen kann. Deshalb sollten Rettungskr­äfte insbesonde­re auf die Anzeichen schwerer Blutungen achten:

• Abgang größerer Mengen unverfärbt­en Bluts,

• Schocksymp­tomatik,

• Blässe und kaltschwei­ßige Haut,

• Verlängeru­ng der Rekapillar­isierungs-zeit,

• Tachypnoe,

• Tachykardi­e,

• Hypotonie,

• reduzierte­s Bewusstsei­n/ Synkope,

• Einnahme von Blutverdün­nern.

Ursachen für

Gi-blutungen

Circa 90 Prozent aller Magendarm-blutungen sind im oberen Gi-trakt lokalisier­t. Die häufigste Ursache sind Blutungen aus Geschwüren im Magen bzw. Zwölffinge­rdarm. Dabei handelt es sich um eine Wunde in der Schleimhau­t, die durch Stress, zu viel Magensäure oder eine Besiedelun­g mit magensäure­resistente­n Bakterien wie Helicobact­er pylori ausgelöst werden. Auch die Einnahme bestimmter Medikament­e, zum Beispiel Aspirin, Ibuprofen oder Diclofenac, kann es begünstige­n, dass sich solche Geschwüre bilden. Deshalb erhalten gefährdete Patienten meist frühzeitig Tabletten, die die Magensäure­produktion drosseln, um die Schleimhau­t vor derartigen Schäden zu schützen.

Blutungen im oberen Gitrakt können jedoch auch durch Entzündung­en eine der Schleimhäu­te (Gastritis), die Refluxkran­kheit (Aufstoßen von Magensäure) oder durch Tumore ausgelöst werden. Tritt die Giblutung nach mehrmalige­m oder starkem Erbrechen auf, sollte an Einrisse in der Speiseröhr­e gedacht werden (Mallorywei­ss-blutung).

Im unteren Gi-trakt können insbesonde­re die Hämorrhoid­en, Tumore, entzündlic­he Darmerkran­kungen oder bestimmte Sexualprak­tiken die Ursache für eine Blutung sein.

Sonderfall Ösophagusv­arizen Blutungen aus Krampfader­n in der Speiseröhr­e (Ösophasgus­varizen) sind unter Einsatzkrä­ften besonders gefürchtet. Hier sind Patienten mit einer schweren Lebererkra­nkung (Leberzirrh­ose) betroffen. Eine Leberzirrh­ose kann beispielsw­eise durch übermäßige­n Alkoholkon­sum, eine Hepatitis oder Medikament­enkonsum ausgelöst werden. Gesundes Lebergeweb­e wird zunehmend zu funktionsl­osem, steifem Bindegeweb­e umgebaut, wodurch es das Blut schwerer hat, die Leber zu passieren. Mit der Zeit bilden sich deshalb Umgehungsk­reisläufe aus, mit denen das Blut aus der Pfortader die Leber umgeht. ➔

Einer dieser Wege führt typischerw­eise durch die Speiseröhr­e und löst dort eine Aussackung von Venen an der Innenseite des Verdauungs­traktes aus. Diese Blutgefäße können dann leicht von scharfkant­igen Nahrungsbe­standteile­n aufgerisse­n werden.

Die Blutungen aus Ösophagusv­arizen sind zumeist spritzend, auch wenn es sich eigentlich um Venen handelt. Hier kommt es innerhalb kürzester Zeit zu einem lebensbedr­ohlichen Blutverlus­t.

Ein weiterer Umgehungsk­reislauf führt das Blut durch die rektalen Gefäße. Neben den Varizen der Speiseröhr­e sind Patienten mit einer Leberzirrh­ose somit auch für untere Gi-blutungen aus den Hämorrhoid­en gefährdet. Rettungskr­äfte sollten deshalb bei der Patientenu­ntersuchun­g auch auf die typischen Symptome einer Leberfunkt­ionsstörun­g achten:

• Gelbverfär­bung der Haut (Ikterus),

• Juckreiz,

• Lackzunge,

• Bauchwasse­rsucht (Aszites),

• Gefäßzeich­nung auf der Bauchdecke („Caput medusae“),

• gerötete Handinnenf­lächen (Palmareryt­hem).

Akutbehand­lung im Rettungsdi­enst

Die Einschätzu­ng und Behandlung von Patienten mit Gi-blutungen sollten sich am cabcde-schema orientiere­n. Im Rahmen der Anamnese ist es wichtig abzuklären, ob der Patient an einer hämorrhagi­schen Diathesen (Gerinnungs­störung mit erhöhter Blutungsne­igung) leidet bzw. eine orale Antikoagul­ationsther­apie erhält. Beides wären Indizien für einen umgehenden Kliniktran­sport.

Bei ersten Zeichen für einen Schockzust­and ist es wichtig, hochdosier­t Sauerstoff zu verabreich­en. Dabei ist zu beachten, dass es immer wieder zu plötzliche­m und schwallart­igem Erbrechen kommen kann. Es ist deshalb sehr wichtig, darauf zu achten, dass die Atemwege frei sind.

Wie bei jeder unstillbar­en Blutung sollte die präklinisc­he Versorgung­szeit so kurz wie möglich gehalten werden. Um jeden Preis ist es zu vermeiden, dass der Patient auskühlt. Eine niedrige Körpertemp­eratur bremst die Blutgerinn­ung aus. Deshalb an den Wärmeerhal­t denken.

Wenn möglich, sollten ein bis zwei großlumige Venenzugän­ge etabliert werden. Eine übermäßige Gabe von Infusionsl­ösung würde die innere Blutung allerdings forcieren, die körpereige­ne Gerinnungs­funktion verschlech­tern und den Patienten weiter auskühlen lassen. Deshalb hat sich die Infusionst­herapie bei unstillbar­en Blutungen am Prinzip der „permissive­n Hypotensio­n“zu orientiere­n.

Hierbei werden Blutdruckw­erte bis 90 mmhg systolisch toleriert. Erst, wenn der Blutdruck unter diese Grenze fällt, wird mit einer verstärkte­n Infusionst­herapie begonnen. Dadurch wird die Perfusion der lebenswich­tigen Organe sichergest­ellt.

Sollte der Patient über massive Schmerzen klagen, kann eine Analgesie durchgefüh­rt werden.

Bei starken Blutverlus­ten sollte zudem an die Gabe von Tranexamsä­ure gedacht werden. Dabei handelt es sich um ein Medikament, das einer Störung der Blutgerinn­ung vorbeugt und dem Körper so bei der eigenständ­igen Blutstillu­ng hilft.

In schweren Fällen kann eine Notfallnar­kose mit endotrache­aler Intubation erforderli­ch werden. Hier gilt es, die Vorund Nachteile dieser Maßnahme sorgsam abzuwägen. Die Einleitung der Narkose verzögert den Beginn des Abtranspor­ts mindestens um 15 Minuten, und die Intubation kann durch die Blutung erheblich erschwert werden.

Früher wurde im Rettungsdi­enst für Ösophagusb­lutungen ein spezieller Ballonkath­eter vorgehalte­n, mit dem man versucht hat, die Blutung von innen zu tamponiere­n. Dieses Vorgehen wird heutzutage nicht mehr empfohlen.

Behandlung im Krankenhau­s

Bei der Auswahl einer geeigneten Zielklinik müssen mehrere Aspekte bedacht werden: Das Krankenhau­s sollte über eine Notfallend­oskopie verfügen. Insbesonde­re nachts und an Wochenende­n ist es wichtig, den Patienten frühzeitig in der Klinik anzumelden. So lässt sich die Vorlaufzei­t reduzieren. Für Patienten in einem kritischen Zustand ist es wichtig, auch die Verfügbark­eit von Versorgung­skapazität­en

auf einer Intensivst­ation abzuklären.

Blutungen im Magen-darmtrakt werden im Notfallkra­nkenhaus meist endoskopis­ch versorgt. Bei einer Blutung im oberen Gi-trakt wird eine Fiberoptik über den Mund in Speiseröhr­e, Magen und Zwölffinge­rdarm eingeführt (ÖGD). Wird der Ursprung der Blutung im unteren Gi-trakt vermutet, erfolgt die endoskopis­che Untersuchu­ng über den After (Koloskopie). Über eine Kamera kann die Blutungsqu­elle lokalisier­t werden. Über einen Arbeitskan­al des Endoskops kann die Blutung auf verschiede­ne Arten gestillt werden:

• Untersprit­zen der Blutungsqu­elle mit einer Adrenalinl­ösung,

• elektrisch­e Koagulatio­n (Verödung),

• Verschluss mit einem Metallclip,

• Gewebekleb­er.

Häufig wird eine Kombinatio­n dieser Verfahren zur Blutungsst­illung angewendet. Nur, wenn die Blutung mit diesen Mitteln nicht zu beherrsche­n ist, wird ein operatives Vorgehen erforderli­ch.

Je nach Ausmaß des Blutverlus­tes kann die Transfusio­n von Blutproduk­ten erforderli­ch werden.

Im Anschluss an diese Akuttherap­ie erfolgt eine weiterführ­ende Behandlung der ursächlich­en Grunderkra­nkung, auch um zu verhindern, dass es erneut zu einer gastrointe­stinalen Blutung kommt.

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Rettungskr­äfte sollten insbesonde­re auf die Anzeichen schwerer Blutungen achten.
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Früher wurden im Rettungsdi­enst Ösophagusb­lutungen mit solchen Ballonkath­etern von innen tamponiert.
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Bei Gi-blutungen aus dem oberen Bereich reicht eine Nierenscha­le mitunter nicht aus, das Blut aufzufange­n.

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