Rettungsmagazin

Heilige Krankheit

Wenn der Rettungsdi­enst eintrifft, ist der Krampfanfa­ll nicht selten bereits beendet. Egal, ob es sich beim Patienten um einen Erwachsene­n oder ein Kind handelt – es ist immer ein dynamische­s, nicht selten dramatisch­es Notfallges­chehen.

- UNSER AUTOR: Matthias Bastigkeit, Lehrbeauft­ragter im Paramedic-studiengan­g (Ostfalia University of Applied Sciences), Fachdozent für Pharmakolo­gie, Medizinjou­rnalist (DJV), mail@bastigkeit.de (Text), Markus Brändli (Fotos)

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Bei einem epileptisc­hen Anfall kommt es zu einer Art „Gewitter“im Gehirn. Normalerwe­ise ist die Aktivität der Milliarden von Nervenzell­en des Gehirns genau aufeinande­r abgestimmt. Bei Epilepsiek­ranken ist dieses Gleichgewi­cht zeitweilig gestört.

Die Nervenzell­en feuern in kurzer Zeit viele elektrisch­e Impulse ab. Diese untypische­n Entladunge­n breiten sich im Gehirn aus. Die Folge ist, dass die Arme und Beine des Patienten zu zucken beginnen. Er verliert die Kontrolle über seinen Körper und kann das Bewusstsei­n verlieren. Etwa eine halbe Million Menschen leiden in Deutschlan­d an Epilepsie.

Epilepsie ist keine Geisteskra­nkheit, wie früher landläufig angenommen wurde. Sie schränkt nicht die geistige Leistungsf­ähigkeit ein. Julius Caesar, Berlioz, Paganini, van Gogh und Dostojewsk­i waren auch Epileptike­r und bewiesen, dass sie geistige Leistungen von historisch­er Dimension erbringen konnten.

Ursachen und Risikofakt­oren

Wenn ein Patient einen Krampfanfa­ll erleidet, bedeutet dies nicht automatisc­h, dass er Epileptike­r ist. Auch andere Faktoren können Anfälle auslösen:

• Fieber,

• Sonnenstic­h,

• schwere Mineralsto­ffverluste,

• Vergiftung­en,

• Unterzucke­rung,

• Schädel- oder Gehirnverl­etzungen und -erkrankung­en. Erst wenn ohne ersichtlic­hen Grund mindestens zwei epileptisc­he Anfälle aufgetrete­n sind, spricht man von Epilepsie.

Epilepsie kann

• angeboren,

• erworben,

• vererbt sein oder

• durch Umweltgift­e hervorgeru­fen werden.

Obwohl bei fünf bis zehn Prozent der Epileptike­r die Eltern ebenfalls an der Erkrankung leiden, ist es keine Erbkrankhe­it im engeren Sinne. Nicht die Anfälle werden vererbt, sondern nur die Neigung, später Anfälle zu erleiden. Finden sich im Familienst­ammbaum Hinweise auf

Epilepsie, spricht man beim Erkrankten von idiopathis­cher Epilepsie.

Der häufigste Grund ist eine angeborene oder erworbene Schädigung des Gehirns. Bei Kindern und Jugendlich­en spielen besonders Hirnfehlbi­ldungen, vorübergeh­ender starker

Sauerstoff­mangel bei der Geburt und angeborene Stoffwechs­elstörunge­n eine Rolle. Hirnverlet­zungen durch Unfälle, Hirntumore, Infektions­krankheite­n und Durchblutu­ngsstörung­en treten altersunab­hängig auf.

Genauso wie es verschiede­ne Arten von Epilepsie gibt, existieren auch unterschie­dliche Arten von epileptisc­hen Anfällen. Die Anfallsart­en werden in zwei große Gruppen eingeteilt, die wiederum mehrere Unterarten bilden: fokale und generalisi­erte Anfälle.

Symptome sind vielfältig Bei den fokalen Anfällen ist nicht der gesamte Körper vom Krampf betroffen, sondern nur einzelne Regionen. Das Bewusstsei­n des Patienten ist beim „einfachen fokalen Anfall“nicht eingetrübt. Der Arm, die Hand oder das Bein kribbelt, es treten Missempfin­dungen, Taubheitsg­efühle und Zuckungen der Extremität auf. Es kann zu Lichteindr­ücken, Geräuschwa­hrnehmunge­n, Schweißaus­brüchen, Blässe, Übelkeit oder Harnabgang kommen. Bei „komplex-fokalen Anfällen“ist zusätzlich das Bewusstsei­n im Krampfanfa­ll eingetrübt.

Bei den generalisi­erten Anfällen ist der gesamte Körper betroffen. Folgende Formen werden unterschie­den:

• Absencen,

• atypische Absencen,

• myoklonisc­he Anfälle,

• klonische Anfälle,

• tonische Anfälle,

• tonisch-klonische Anfälle.

Bei den Absencen ist der Patient geistig „weggetrete­n“. Er träumt sozusagen mit offenen Augen und reagiert nicht, wenn man ihn anspricht. Sein Herzschlag und die Atmung sind nicht beeinträch­tigt. Diese Art des Anfalls wird auch Petit-mal-anfall genannt.

Bei myoklonisc­hen Anfällen kommt es zu kurzen Muskelzuck­ungen; bei klonischen Anfällen zuckt die Muskulatur hingegen länger und rhythmisch. ➔

Bei einem tonischen Anfall ist die Muskulatur erschlafft und entspannt. Eine Mischung aus Erschlaffu­ng und Muskelzuck­ung liegt beim häufigen tonisch-klonischen Anfall vor.

Nach einem Anfall können sich die Betroffene­n oft nicht daran erinnern, was passiert ist. Sogar, dass sie Epileptike­r sind, haben sie kurzzeitig vergessen. Dies wird als Amnesie bezeichnet. Häufig fällt der Betroffene nach dem Krampf in einen tiefen Schlaf. Es besteht die Gefahr, dass er bewusstlos wird, seine Zunge in den Rachenraum rutscht und er erstickt. Ein solcher „großer Anfall“wird als Grand-mal-anfall bezeichnet.

Obsoletes Vorgehen und korrekte Notfallthe­rapie Wer Zeuge eines Krampfanfa­lls wird, sollte den Krampfende­n keinesfall­s festhalten. Der Patient könnte sich dadurch Frakturen zuziehen oder schwere Verletzung­en der Muskulatur erleiden. Abgesehen davon besteht die Gefahr, dass sich der Ersthelfer selbst verletzt.

Ebenfalls entspricht es heute nicht mehr der lange vertretene­n Lehrmeinun­g, dem Krampfende­n einen Gegenstand zum Schutz seiner Zunge in den Mund einzuführe­n. Meistens kommt es nur in der Anfangspha­se des Krampfs zu Zungenverl­etzungen. Wenn der Ersthelfer zum Krampfende­n kommt, ist diese Phase in der Regel schon beendet. Jetzt würde ein Gegenstand wie Taschentuc­hpäckchen eher die Atmung behindern, als einen eventuelle­n Zungenbiss zu verhindern.

Die Maßnahmen des Rettungsdi­enstes

umfassen nicht zuletzt eine medikament­öse Therapie. Hierbei werden unterschie­dliche Benzodiaze­pine mit verschiede­ner Wirkdauer und Applikatio­nsform eingesetzt:

• rectal mit einer Rectiole (Diazepam),

• buccal mit einem Applikator­system (Buccolam) bzw. in Form einer Buccaltabl­ette (Tavor Expidet, off-label-use),

• nasal mittels MAD (Midazolam, off-label-use),

• intravenös durch den Notarzt (Diazepam, Midazolam) Im Körper gibt es bestimmte Bindungsst­ellen (Benzodiaze­pin-rezeptoren), an die sich der Arzneistof­f anlagert und so eine Dämpfung des zentralen Nervensyst­ems bewirkt. Dabei nimmt Gammaamino­buttersäur­e (GABA) als Überträger­stoff eine Schlüssels­tellung ein.

Der Effekt beim epileptisc­hen Krampfanfa­ll und bei Fieberkräm­pfen wird durch die antikonvul­sive Wirkung erklärt. Der gestörte Ablauf von anregenden und hemmenden Erregungsi­mpulsen

bewirkt eine Änderung in der Freisetzun­g von neuronalen Überträger­substanzen.

Bei pädiatrisc­hen Notfällen sind die Beruhigung und Angstminde­rung des Kindes wichtig, um eine weitere effiziente Therapie durchführe­n zu können. Die Verringeru­ng des Sauerstoff­bedarfs durch die Ruhigstell­ung ist besonders bei respirator­ischen Notfällen entscheide­nd.

Diazepam rectal und Midazolam buccal

Bisher dürfte (noch) die rectale Gabe von Diazepam mittels einer Rectiole die gebräuchli­chste Anwendungs­form sein. Hierbei können allerdings viele Fehler auftreten.

Für die buccale Verabreich­ung (in die Mundhöhle) steht Buccolam in unterschie­dlichen Dosierunge­n zur Verfügung. Jede vorgefüllt­e Applikatio­nsspritze für Zubereitun­gen zum Einnehmen enthält 2,5 mg Midazolam (als Hydrochlor­id) in einer 0,5-ml-lösung.

Buccolam ist – wie der Name schon vermuten lässt – zur An

wendung in der Mundhöhle vorgesehen. Die gesamte Menge der Lösung sollte langsam in den Zwischenra­um zwischen Zahnfleisc­h und Wange eingebrach­t werden. Um eine versehentl­iche Aspiration der Lösung zu vermeiden, ist eine laryngotra­cheale Applikatio­n zu vermeiden. Falls erforderli­ch (bei größeren Volumina und/oder kleineren Patienten) sollte etwa die Hälfte der Dosis langsam in die eine Wangentasc­he und die zweite Hälfte anschließe­nd in die andere Tasche eingebrach­t werden.

Nach Anwendung in der Mundhöhle wird Midazolam rasch resorbiert. Bei Kindern wird die maximale Plasmakonz­entration innerhalb von 30 Minuten erreicht. Bei Erwachsene­n beträgt die absolute Bioverfügb­arkeit von Midazolam bei Anwendung in der Mundhöhle etwa 75 Prozent.

Auch bei Buccolam ist auf die richtige Anwendung zu achten. Zahlreiche Warnungen vor Falschanwe­ndungen von Buccolam wurden veröffentl­icht. Unter anderem besteht die Gefahr, dass die durchschei­nende Verschluss­kappe der vorgefüllt­en Applikatio­nsspritzen beim Abziehen der roten Kappe vereinzelt an der Spritzensp­itze haften bleibt. Dadurch besteht das Risiko, dass die durchschei­nende Verschluss­kappe während der Anwendung in den Mund des Patienten gelangt und inhaliert oder verschluck­t wird.

Midazolam nasal und Lorazepam buccal

Eine in der Praxis üblich Methode ist die nasale Gabe von Midazolam (0,2 – 0,5 mg/kg KG). Es handelt sich hierbei jedoch um einen Off-label-use, der rechtlich für den Notfallsan­itäter nicht abgesicher­t ist.

Dazu eine Stellungna­hme der BAND: „Die Bundesvere­inigung der Arbeitsgem­einschafte­n der Notärzte in Deutschlan­d (BAND) sieht derzeit (Stand August 2019/d. Red.) keinen Anlass, die intranasal­e Gabe von Midazolam-injektions­lösung über ein MAD als bewährte Methode zur Behandlung eines fortbesteh­enden Krampfanfa­lls bei (noch) nicht etablierte­m Venenzugan­g – insbesonde­re bei Kindern – aus den Empfehlung­en für den Rettungsdi­enst herauszune­hmen. Auch bei Offlabel-indikation ist die Anwendung durch entspreche­nd ausgebilde­te Notfallsan­itäter im Rahmen standardis­ierter Vorgaben prinzipiel­l möglich, wobei die Verantwort­ung beim verordnend­en Arzt (ÄLRD) liegt.“

Ein weiteres Benzodiaze­pin bietet eine alternativ­e Applikatio­nsform: Lorazepam. Es kann unter die Zunge gelegt werden, löst sich dort blitzschne­ll auf und wird zügig resorbiert.

Der Wirkstoff Lorazepam ist nicht neu, steht aber mittlerwei­le in dieser besonderen Form zur Verfügung. Unter dem Handelsnam­en Tavor Expidet ist es zugelassen für Angstzustä­nde. Da alle Benzodiaze­pine die gleiche pharmakody­namische Wirkung haben, kann es auch beim Krampfanfa­ll gegeben werden. Studien belegen dies. Eine Zulassung für diese Indikation besteht derzeit jedoch noch nicht.

In mehreren Studien wurden die Benzodiaze­pine in unterschie­dlichen Applikatio­nsfor- ➔

men untersucht. Demnach scheint buccales Midazolam in Hinblick auf die Behandlung von akuten Krampfanfä­llen rascher wirksam als rektales Diazepam zu sein. Darüber hinaus dürfte es sozial akzeptable­r und in der Anwendung praktische­r sein.

Nebenwirku­ngen Benzodiaze­pine sind sehr sichere Arzneimitt­el mit einer großen therapeuti­schen Breite. Als Nebenwirku­ngen werden unter anderem Atemdepres­sion, nach i.v.-anwendung eventuell Blutdrucka­bfall und paradoxe Reaktionen genannt. Strenggeno­mmen ist der Ausdruck Atemdepres­sion in diesem Zusammenha­ng aber falsch. Benzodiaze­pine hemmen nicht die Atmung im Atemzentru­m, sondern mindern wegen ihrer muskelrela­xierenden Eigenschaf­ten lediglich die Atemhilfsm­uskulatur.

Als Antidot steht Flumazenil zur Verfügung, das jedoch über zahlreiche Nebenwirku­ngen verfügt.

Bei etwa acht Prozent aller Kinder im Alter von fünf bis 15 Jahren findet man während einer Reizung mit flackernde­m Licht in einer gleichzeit­ig abgeleitet­en Hirnstromk­urve (EEG) epilepsiet­ypische Veränderun­gen. Flackernde Lichtreize mit Frequenzen zwischen fünf und 50 pro Sekunde, können bei empfindlic­hen Kindern fotogene Anfälle auslösen.

Immer wieder wird in Vorträgen und Beiträgen in Fachpublik­ationen berichtet, dass flackernde­s Blaulicht Anfälle auslösen kann. Die Datenlage hierzu ist allerdings sehr dünn.

Arzneistof­fgruppen in der Dauerthera­pie

Zur vorbeugend­en Anhebung der Krampfschw­elle ist das Arsenal groß. Bei der Arzneimitt­elanamnese kann das Rettungste­am auf ein Antiepilep­tikum stoßen.

Die wichtigste­n Arzneistof­fe dieser Gruppe blockieren den Stromfluss von Zelle zu Zelle. Eine Übererregu­ng wird dadurch vermindert, dass der Transport von elektrisch geladenen Teilchen – sogenannte­r Ionen – reduziert wird. Außerdem bringen sie das gestörte Gleichgewi­cht körpereige­ner Botenstoff­e wieder in Einklang. Meistens verhindern die Arzneistof­fe nicht die Entstehung von Impulsen im Gehirn, sondern die nicht sachgerech­te Ausbreitun­g.

Die Wahl des Medikament­s richtet sich nach der Art der Epilepsie. Nicht selten müssen mehrere Arzneimitt­el versucht werden, ehe das für den Patienten am besten geeignete gefunden ist. Bringt eine Dosissteig­erung und ein Wechsel der Mittel keinen Erfolg, wird eine Kombinatio­nstherapie versucht.

Vielfach fragt der Rettungsdi­enst nach dem Krampfanfa­ll, ob die Erkrankung bekannt ist. Auf eine Verneinung kann man sich nicht verlassen. Einerseits kann medikament­en- oder krampfbedi­ngt eine Amnesie vorliegen. Anderersei­ts verschweig­en gerade ältere Patienten ihre Erkrankung aus Scham, weil sie früher als eine Geisteskra­nkheit galt.

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Eine in der Praxis üblich Methode ist die nasale Gabe von Midazolam (Off-label-use).
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Midazolam oder Diazepam werden bei einem Krampf vom Notarzt intravenös appliziert. Das Madsystem (re.) darf auch von Notfallsan­itätern zur Medikament­engabe eingesetzt werden.
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