Ein großes Problem für kleine Patienten
Immer noch werden in Europa kranke Kinder mit Medikamenten behandelt, die für diese Altersgruppe eigentlich nicht getestet worden sind.
Kinder sind besonders sensible Patienten. Ihr Stoffwechsel ist in vielen Bereichen noch nicht ausgereift oder beschleunigt, weshalb ihr Körper anders auf Medikamente reagiert als der von Erwachsenen. Daher müssen die Dosierung und die Einnahmeintervalle angepasst und manche Substanzen dürfen überhaupt nicht eingesetzt werden. Die Sicherheit von Kindern soll eigentlich die europäische Kinderarzneimittelverordnung sicherstellen. Sie verpflichtet die Hersteller von Medikamenten, neue Präparate auch bei Kindern auf ihre Wirksamkeit und Unbedenklichkeit prüfen.
„Trotzdem müssen Ärzte ihre kleinen Patienten nach wie vor mit Medikamenten behandeln, die nicht für Kinder zugelassen, manchmal sogar gar nicht geeignet sind. Die EU-Verordnung hat nur auf den ersten Blick Fortschritte bewirkt“, bemängelt Berthold Koletzko. Er ist Leiter der Abteilung Kinder- und Jugendmedizin am Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München und Vorsitzender der Stiftung Kindergesundheit.
Immerhin stieg der Anteil klinischer Arzneiprüfungen, bei denen auch Kinder teilnahmen, zwischen 2007 und 2016 von 8,3 Prozent auf 12,4 Prozent, mehr als 260 neue Medikamente wurden auch für ganz junge Patienten zugelassen. Darunter vor allem Mittel gegen Infektionskrankheiten und rheumatische Erkrankungen. „Großen Nachholbedarf gibt es aber nach wie vor bei der Behandlung krebskranker Kinder. Denn viele Tumorformen kommen bei Erwachsenen kaum oder gar nicht vor und sind entsprechend selten. Damit sind sie für die Pharmaunternehmen, die die Forschung und Entwicklung finanzieren, uninteressant. Sie versprechen schlicht keinen Gewinn“, kritisiert Koletzko.
„So sind die Ärzte häufig gezwungen, Arzneimittel bei Kindern anzuwenden, die nur für Erwachsene ausreichend geprüft und zugelassen sind. Dieser sogenannte Off-Label-Einsatz ist eigentlich nur in begründeten Ausnahmefällen möglich. Aber bei Kindern ist er vielfach alltäglich, quasi Normalzustand.“
Laut einer Langzeit-Gesundheitsstudie des Robert-Koch-Instituts mit Kindern und Jugendlichen sind rund 30 Prozent der Medikamente, die Heranwachsende einnehmen, ohne ausdrückliche Zulassung für Kinder. Je jünger die Patienten sind, desto öfter sind sie davon betroffen. Fehlen Studien, kann es für Ärzte problematisch sein, die richtige Dosis zu finden. „Für Kinder ist die richtige Menge genauso wichtig wie der Wirkstoff selbst. Idealerweise gäbe es Angaben für fünf verschiedene Altersgruppen: für Frühgeborene, Neugeborene bis vier Wochen, für Kinder zwischen einem Monat und zwei Jahren, von zwei bis elf und von elf bis 17 Jahren“, erläutert Wolfgang Rascher, Direktor der Kinderklinik der Universität Erlangen. Rascher sieht den Einsatz nicht zugelassener Medikamente grundsätzlich nicht ganz so problematisch. „Viele Ärzte, vor allem die großen Kliniken, legen selbst Datenbanken an, um den Medikamenteneinsatz noch sicherer zu machen. Ein Wirkstoff, der seit Jahrzehnten off-label eingesetzt wird und über den es vielfache Erfahrungsberichte gibt, ist genauso sicher wie einer mit offizieller Zulassung“, sagt der Erlanger Kinderarzt. „Entscheidend ist in jedem Fall, dass Neben- und Wechselwirkungen immer gemeldet und umfassend dokumentiert werden. Nur dann kann auch das Bundesinstitut für Arzneimittel reagieren und eine neue Nutzen-Risiken-Prüfung vornehmen. Melden kann und sollte jeder, Eltern genauso wie Ärzte.“
Wichtig für junge Patienten ist auch die altersgerechte Form eines Medikaments. Das Kind muss den Wirkstoff ohne Schwierigkeiten einnehmen können. Säfte eignen sich deutlich besser als Tabletten, Zäpfchen eher für die ganz Kleinen als für Teenager. Somit gilt dem Wirkstoff selbst nur ein Teil der Forschung.
Klinische Studien mit Kindern sind aufwändig und teuer. Die größte Herausforderung ist oft, genügend Teilnehmer zu finden. Viele Eltern sorgen sich sehr um ihr Kind und sehen darin vor allem ein zusätzliches Risiko. „Solche Vorbehalte sind unbegründet“, erklärt Rascher. „Die Kinder profitieren von einer Studienteilnahme, selbst wenn sie nur in der Kontrollgruppe sind und nicht das fragliche Medikament erhalten. Denn alle Studienteilnehmer werden besonders intensiv betreut, wodurch die Behandlungsqualität noch einmal deutlich ansteigt. Um die Patienten einer Studie kümmert sich mehr Personal, die Bedingungen sind sehr streng und es wird alles genau überwacht. Sollte irgendein Parameter auffallen wird sofort reagiert. Grundsätzlich wird eine Studie nur dann begonnen, wenn die begründete Hoffnung besteht, dass die Therapie etwas verbessert. Und es wird niemals etwas fortgeführt oder unterlassen, was einem Kind schaden könnte.“
Das Hauptproblem jedoch, warum es für so viele Medikamente keine Angaben für Kinder gibt, sehen beide Ärzte in den Forschungskosten und in den sogenannten Fallpauschalen des Gesundheitssystems. „Kinder sind zum Glück selten ernsthaft krank und benötigen wenn, nur verhältnismäßig geringe Mengen eines Wirkstoffs“, erklärt Koletzko. Entsprechend gering ist der finanzielle Anreiz für die Pharmaindustrie, Medikamente zu entwickeln. Die Forschungskosten für ein neues Arzneimittel liegen laut dem Bundesverband der Arzneimittelhersteller BAH bei durchschnittlich 20 Millionen Euro. Für das Weiterentwickeln eines bekannten Wirkstoffs in eine kindgerechte Darreichungsform sind es mindestens 350 000 Euro.
Eine neue EU-Verordnung sollte eigentlich diese Hürde senken, der sogenannte PUMA-Prozess (Paediatric Use Marketing Authorization). Dadurch können Hersteller für ältere Wirkstoffe ein vereinfachtes Zulassungsverfahren nutzen, um bei der Entwicklung kindgerechter Arzneien Kosten zu sparen. Da diese Wirkstoffe jedoch häufig bereits in das Festbetragssystem der Krankenkassen eingeordnet sind, können Pharmakonzerne mit neuen Kindermedikamenten nicht viel Geld verdienen. So verpufft der erhofft Förderungseffekt in der Regel. „Es wird leider nicht entwickelt, was gebraucht wird, sondern nur das, was viel Gewinn verspricht“, bedauert Koletzko. Dem stimmt Rascher zu und ergänzt: „Die Strukturen des Gesundheitssystems müssen verändert werden. Vor allem Kompetenzzentren wie Uni-Kliniken sollten verstärkt gefördert werden, damit Studien unabhängig durchgeführt und umfassende Datenbanken aufgebaut werden können.“