ضرورت راه اندازی بانک سالمت

در سالهای 90 تا 92 وضعیت درآمد بیمارستانها بسیار بد بود. بیماران موظف بودند داروها و لوازم و تجهیزات مصرفی حتی ســــرنگ مورد نیاز خود را تهیه کرده و در اختیار بیمارســــتان بگذارند. ملحفهها و بالشها و نیز لباس بیماران کثیف و پاره بود. تعداد پرستاران بسیار کم بود و بیماران مجبور بودند همراه داشــــته باشند تا کارهایشان انجام شود و حتی برخی بیمارستانها افرادی را به بیماران معرفی میکردند تا در ازای دستمزد، به بیماران بستری در بیمارستانها خدمت بدهند. غذای بیماران کاهش کیفیتشدیدپیداکردهبود.کارانهکارکنانودستمزدپیمانکارانونیروهای قراردادی بیمارســــتانها با تأخیر زیاد پرداخت میشــــد. بیمارستانهای دولتی علنی در صورتحســــابهای خود یک ســــتون اضافه کرده بودند و تحت عناوین مختلف مابه التفاوت بین تعرفه و هزینه تمام شده را در جلوی چشم سازمانهای بیمه گر و دانشــــگاههای علوم پزشکی و وزارت بهداشت از بیماران دریافت میکردند. برخی از بیمارستانهای دولتی بیماران بدهکار را در بیمارستان گروگان نگه میداشتند تا خانواده شان برای تسویه حساب اقدام کنند. گاهی کسی برای ترخیص این بیماران مراجعه نمیکرد، در یک مورد بیمار ناتوان و بدهکار در بیابان رها شد. بیماران در اورژانسها روی کف زمین گذاشته شده بودند،یابیماراندرراهروهایبیمارستانهابستریبودند.بدهیبیمارستانهابهتأمینکنندگان از جمله شرکتهای پخش دارو و لوازم مصرفی پزشکی افزایش یافته بود و زنجیره تأمین دارو بشدت مختل شده بود. یکی از مهمترین علتهای پیدایش چنین حالتــــی ایــــن بود کــــه دولت وقــــت به مدت چندیــــن ســــال در مقابل افزایــــش منطقی تعرفههــــای خدمات تشــــخیصی و درمانی بهصورتی غیرمنطقی مقاومت میکرد. در چنینشرایطیحتیاگرسازمانهایبیمهگر میتوانستندتمامیصورتحسابهارابهطور کامل پرداخت کنند، باز هم در بیمارستانها و مراکــــز تشــــخیصی و درمانــــی بهدلیل باال رفتن قیمــــت کاالها و افزایش دســــتمزدها همواره هزینه تمام شده خدمات بهصورتی فاحش باالتر از تعرفه بود. افزایش منطقی تعرفههــــا و قیمتهــــای دارو و تجهیــــزات مطابق قانون یعنی افزایش تقریباً به اندازه تــــورم عمومی. اینکه از واژه تقریباً اســــتفاده شــــد به این دلیل اســــت که عوامــــل دیگری ماننــــد تغییرات تکنولوژیــــک و تغییرات بار بیماریها و تغییرات سطح دستمزدها هم تأثیرگذار هســــتند. اما اگر ایــــن تغییرات در نظر گرفته نشــــوند، تعرفهها ساالنه باید به اندازه نــــرخ تورم عمومی افزایش پیدا کنند. در ســــالهای 94 به بعد وزارت بهداشت که بدرستی تشــــخیص داده بود بهدلیل وجود قانــــون خودگردانی بیمارســــتانهای دولتی باید درآمد بیمارستانها افزایش یابد تا مشکالت و معضالت سالهای 90 تا 92 از بین برود، با اثراتبازنگریسلیقهایارزشنسبیخدماتوافزایشانفجاریتعرفههایخدماتتشخیصی و درمانی روبهرو شد. معاونت درمان با وجود هشدارهای کارشناسان همه عقب ماندگی را یکجا جبران کرد. از طرف دیگر با اینکه نشان داده شد مطابق تئوری پویایی سیستمی پس از افزایش تعرفهها، الگوی رفتار عرضه و تقاضا بشدت تغییر خواهد کرد و برآورد حدود 2 تا 3 هزار میلیارد تومان بار مالی پس از ابالغ ارزش نسبی و تعرفه جدید نادرست است و در مدت کوتاهی بار مالی افزوده شده به بیش از 7 هزار میلیارد تومان خواهد رسید، بازهم تصمیم گیران اصلی در وزارت بهداشت بر اجرای تصمیم خود اصرار کردند. قرار بود درآمد بیمارستانهای دولتی به اندازهای بشود که بتوانند خودگردان باشند و هدف این بود که بخش عمدهای از افزایش تعرفهها به خود بیمارستانهابرگردد،امابهگونهایرقمخوردکهعمالًسهمپزشکانبخصوصدربیمارستانهای خصوصی افزایش چشمگیری یافت و همان گونه که مدلهای دینامیکی پیشبینی کرده بودند بارمالی بســــیار فراتر از برآورد اولیه بود، افزایشــــی که خارج از توان سازمانهای بیمه گر و دولت بخصوص پس از اعمال تحریمهای ظالمانه بود. دل نگرانیها زمانی تشدید شد که معلوم شد عمالً سودبرندگان اصلی بیمارستانهای دولتی نبودند. آنچه امروز میبینیم تکرار همان وقایع ســــالهای 90 تا 92 اســــت ولی این بار با عاملی متضاد با عامل آن سالها. در آن سالها جلوی افزایش منطقی تعرفهها گرفته شد و بیمارستانها در شرایط تورم عمومی باال دچار مشکالت 1 حاد شدند و بیمهها هم نتوانستند کمک کنند. از آنجا که تورم باال بود و مردم تنگدستتر شده بودند دولت وقت تعداد اقالم دارویی و نیز خدمات تحت پوشش بیمه را بدون در نظر گرفتن بار مالی تحمیلی بر سازمانهای بیمه گر بیمحابا افزایش داد. سازمانهای بیمه گر عمالً فلج شدند و بهدنبال آن نظام ارائه خدمات فلج شد و آن پیامدهای دردناک را شاهد بودیم. اما امروز در سالهای 97 و 98 شاهد تقریباً همان پیامدها با مکانیسمی دیگر هستیم (خرید لوازم و برخی داروها توسط بیماران، نبود بالش زیر سر بیمار، کاهش کیفیت دستگاههای پزشکی و تأسیساتی بیمارستانها، کاهش کارکنان قراردادی بیمارستانها، نارضایتی پزشکان و پیراپزشکان طرحی و پزشکان خانواده بهدلیل تأخیر در دریافت حقوق که تأثیراتی روی عملکرد ایشان گذاشته است). بهدلیل افزایش غیــــر منطقی تعرفهها (بدون کنترل اینکه افزایش درآمد باید به بیمارســــتان برگردد و نه پزشکان) و ایجاد شرایط مناسب برای افزایش درآمد تصاعدی برای پزشکان بخش خصوصی و دادن یارانه به بیمارســــتانهای دولتی و کاهش پرداخت از جیب بیماران بستری، فضا برای تغییر رفتار عرضه و تقاضا به سمت افزایش مصرف و فشار به سازمانهای بیمه گر فراهم شد. اینک سازمانهای بیمه گر برای کاهش فشار مالی، ناگزیرند اقداماتی انجام دهند. برخی از آنچه تاکنون انجام دادهاند سقف گذاشتن بر هزینههای بیمارستانها، تشویق ایجاد نظام نوبت دهی بــــرای درمانهای غیر اورژانــــس و پرهزینه، کاهش تدریجی اقــــالم دارویی تحت تعهد و کنترل مصرفازطریقرهنمودهایبالینی،احتماالًسختگیریدرکنترلپروندههاوگاهیافزایشکسور، افزایش تعرفههای گلوبال. این اقدامات در واقع موجب کاهش هزینههای سازمانهای بیمه گر

نمودار دینامیکی رفتار عرضه و تقاضای سالمت و نقش تعرفه، فرانشیز، پرداخت از جیب، بیمارستان و جمعیت بسته خدمات میشود، اما دو پیامد ناگوار دارد: کاهش درآمد بیمارستان، افزایش پرداخت از جیب بیماران. الزم است اقدامات پایهای با آثار بلندمدت مطلوب نیز صورت پذیرد: تفاوت تعرفه خصوصی و دولتی باید فقط در بخش استهالک باشد و آن هم به مقدار مشخص و محدود. بسته خدمت بیمهای به نحوی بازنگری شود که اقشار آسیب پذیر بیشترین انتفاع را از نظام محافظت مالی بیمهای ببرند. در ســــتاد مدیریت نظام ارجاع و پزشــــکی خانواده باید به سازمان بیمه سالمت ایران نقش قدرتمند و تأثیرگذار داده شود، معاونت بهداشت و معاونت درمان بسترهای نظام ارجاع و پزشــــکی خانواده را فراهم میکنند، اما مدیریت اصلی را همانند تمامی کشورهایی که از نظام ارجاع برخوردارند (بجز کشــــورهایی که طب ملی یا مشابه دارند) باید سازمان بیمه گر ســــالمت انجام دهد. در بستر نظام ارجاع و پزشکی خانواده است که سازمان بیمه گر میتواند اجــــرای مؤثرتر و پایدارتر رهنمودهای بالینی و بهدنبــــال آن اجرای صحیحتر خرید راهبردی را مدیریت نماید. بیمه تکمیلی به جایگاه واقعی خودش برود یعنی ارائه پوشش بیمهای برای خدماتی که تحت پوشش بیمه پایه نیستند. بیمه پایه و بیمه تکمیلی سالمت تحت مدیریت ســــازمان رگوالتور بیمه سالمت (بیمه مرکزی سالمت ایران) قرار بگیرد. تعیین بسته خدمات بیمــــهای و تعیین فرانشــــیز و تعرفه (قیمت برنامهای خدمات مراقبت از ســــالمت) در جهت تحقق اهداف ســــالمت ملی در ســــازمان رگوالتور بیمه مرکزی سالمت ایران انجام شود. بانک سالمت با هدف حمایت از بیمه سالمت راهاندازی شود.