افزایش سه برابری هزینه های در مانی در دوره سالمندی !

گزارش «ایران» از هشدار کارشناسان در باره سبک زندگی و سالمت سالمندان

Iran Newspaper - - News - فریبا‌خا‌ناحمدی خبرنگار

مصرف‌میوه چاقی فعالیت‌فیزیکی‌ناکافی مواد‌دخانی فشار‌خون‌باال به گفته کارشناسان جمعیت ایران تا03 سال آینده با چالش جدی سالمندی مواجه میشود به گونهای که بنابر آمار معاون وزیر بهداشت از هر5 نفر، یک نفر سالمند باالی0۶ سال خواهد بود. پیشبینی میشود تا سال0۲41یعن­ی3دههدیگرت­عدادسالمند­انیکهاکنون­01درصدجمعی­تکشورهستند­به03درصدمی­رسد. عددیکهمدیر­کلدفترسالم­تجمعیتوخان­وادهوزارتب­هداشتدرآست­انهروزجهان­یسالمندنسب­ت به آن اعالم نگرانی میکند. هشدارها و نگرانیها جدی است از این جهت که به نظر میرسد هنوز آمادگی برای پذیرش این تعداد سالمند در آیندهای نه چندان دور وجود ندارد و با وجود تمام آمار و ارقامی که اعالم میشودهمچنا­نآمادگیهاب­رایورودبهد­ورهبحرانسا­لمندیبااما­واگرهاییهم­راهاست.حاالمسئوال­ن ابرازنگران­یمیکنندازا­ینکهبرنامه­هایسالمندا­ندرحوزهسال­متورفاهدست­وپاشکستهاج­رامیشوند. باوجوداین،آنطورکهرئی­سادارهسالم­ندیوزارتبه­داشتبهایرا­نخبرمیدهد،باتصویبواب­الغسند ملی سالمندی از سوی دو وزارتخانه بهداشت و رفاه بزودی تصمیم نهایی برای حل مشکل سالمت و رفاه سالمندان گرفته میشود. سندی که قرار است نظام تأمین اجتماعی و خدمات سرویسهای اجتماعی را افزایش دهد و در حوزه سالمت بیش از پیش شناسایی بیماریها و تشخیص زودهنگام را در سالمندان در اولویتقرار­دهد.سالمندانیک­هبهدلیلسال­خوردگی،4 بیماریمهمغ­یرواگیرگری­بانگیرشانم­یشود.فشار خون، بیماریهای قلبی و عروقی، دیابت و انواع ســـرطانها بیشترین بیماریهای دوره سالمندی گزارش شـــدهاند در همین زمینه بررسیها نشان میدهد، هزینههای بســـتری هر سالمند بیش از دو برابر جمعیت عمومیوهزین­ههایدرمانش­اننیزسهبرا­برهزینهدرم­انیککودکاس­ت.

این نخستین بار نیست که مسئوالن نسبت به افزایش پدیده سالمندیدرک­شورهشدارمی­دهند.دوسالپیشبو­دکهدکتر شهال کاظمیپور، رئیس مؤسسه مطالعات و پژوهشهای جمعیت آســـیا و اقیانوســـ­یه در گفتوگو با «ایـــران» عنوان کرده تا سال 1405 جمعیت سالمند کشور بیش از 96 درصد رشد و تعداد ســـالمندا­ن از حدود 5میلیون نفر به حدود 10 میلیون نفر افزایش پیدا خواهد کرد. اما نکته آنجاست که با ادامه چنین روندی تا ســـه دهـــه آینده، 30 درصد جمعیت کشـــور یعنی حدود 24 میلیون نفر سالمند میشوند. همه اینها در حالی است که بر اساس ارقامی که وزارت بهداشت اعـــالم کرده تعداد مرگ و میر در کشـــور حـــدود 6 در هزار و میزان موالید حدود81در هزار است و آنگونه که شواهد نشان میدهد چـــون باروری روبه کاهش اســـت چنانچه این روند ادامه پیدا کند در 25 سال آینده ایران به رشد جمعیتی صفر خواهد رسید. رئیس اداره سالمندی وزارت بهداشت معتقد اســـت پدیده ســـالمندی در ایران در حالی اتفاق میافتد که فرصت اندکی برای سیاســـتگذ­اری و برنامهریزی برای ارائه خدمات رفاهی و بهداشتی و درمانی برای سالمندان داریم این در حالی است که کشـــورهای­ی همچون فرانسه یک بازه زمانی001 ساله را برای رویارویی با بحران سالمندی در اختیار داشتند. ماجرا تنها به این عدد و ارقام ختم نمیشود، رشد 30 درصدی جمعیت ســـالمندی کشـــور چالش دیگری را پیش روی مدیران حوزه ســـالمت و رفاه کشور قرار میدهد، چرا که با کهولت سن احتمال ابتال به بیماریهای غیرواگیر نیز باال میرود بیماریهایی که عامل07 درصد مرگ و میرها هستند و البته کمتر فرد سالخوردهای را میتوان یافت که به اینبیماریه­امبتالنشون­د.

دکترمحسنشت­ی،رئیسادارهس­المندیوزار­تبهداشت در گفتوگو با «ایران» نســـبت به موج ســـالمندی متولدین دهه 60 هشـــدار میدهد. پیشبینیهای وزارت بهداشـــت نشـــان میدهد جمعیت ایران از ســـاختار بســـیار جوان به سمتساختارم­یانسالحرکت­میکندومتعا­قبآندرسال 1430 یک چهارم جمعیت کشـــور سالخورده خواهند شد و جمعیت ایران به001 میلیون نفر خواهد رسید که حدود یک چهارم آن را ســـالخورد­گان باالی 60 سال تشکیل میدهند. در حـــال حاضر جمعیت ســـالخورد­ه ما (باالی 65 ســـال) حدود 9.2 درصد است که 7 میلیون نفر میشود. او در ادامه به تحقیقاتی که در مورد ســـالمندا­ن انجام شـــده هم اشاره میکند: «بر اساس این تحقیقات بیشترین سهم سالمندی درکشورمربو­طبهاستانگی­النوکمترین­سهمسالمندی­در استان سیستان و بلوچستان است. رشد جمعیت به سمت مصرف‌نمک مواد‌سبزیجات ‌پوشش‌فشار‌خون‌باال

سالمندی در استانهای البرز و مازندران باالست؛ یعنی رشد شدن جمعیتشان زیاد است و در استان گیالن این رشد به نسبتدیگراس­تانهاباالت­راست.»

طبق آخریـــن پژوهشهایی که وزارت بهداشـــت انجام داده 86 درصد سالمندان با همسرخود، 29.2 درصدشان با فرزندان و 7.3 درصد نیز به تنهایی زندگی میکنند و در این میانتنهایی­درزنانسالم­ندبیشتراست.همهاینهادر­حالی اســـت که اغلب این زنان از بیمه تکمیلی برخوردار نیستند، حقوق بازنشســـت­گی ندارند و عموماً سرپرســـت خانوار هم محسوبمیشون­د. ■ تعدادزنانس­المندبیشتر­ازمرداناست

آمار دوبرابر شـــدن جمعیت سالمندی کشور تا سهدهه آینده، بر این نگرانیها هم صحـــه میگذارد که تعداد زنان سالمند بیشتر از مردان است. تعداد مردان سالمند به ازای هر001 زن سالمند6.79 درصد است یعنی حدود2.4 درصد تعدادزنانس­المندبیشتر­ازمرداناست.

نگرانکننده­تر از موج ســـالمندی، زنانه شدن سالمندی در ایـــران اســـت. ایـــن هم هشـــدار دیگری اســـت که رئیس اداره سالمندی وزارت بهداشت نســـبت به آن ابراز نگرانی میکند و میگوید: در ســـال 1430 به ازای 10 زن ســـالمند در کشـــور 88مرد سالمند خواهیم داشـــت این در حالی است که طبق پژوهشهای مرکز آمار ایران مردان سالخورده ایران 98درصد دارای همسراند ولی 44.7 درصد زنان سالخورده دارای همســـراند. چون تعدادی از زنان سالمند همسرشان فوت کردهاند. یعنی ما با جمعیت سالخورده زنانهای طرف هستیم که نزدیک نیمیشـــان تنها هستند این یعنی آنکه متولیان این حوزه وظیفه بسیار سنگینی دارند. برخی از این زنانتنهاسر­پرستخانوار­همهستندوبه­حمایتومراق­بت بیشترینیاز­دارند.

دکتر شـــتی میگوید: بین 30 تا 33 درصد ســـالمندا­ن کشور تحت پوشش بیمه تکمیلیاند و49 درصدشان از بیمه پایه برخوردارند. درشرایط فعلی ما با یک جمعیتی مواجه هستیم که زنان ســـالخورد­ه آن بیشتر است، همسر ندارند، 70 درصدشـــان بیمه تکمیلی ندارند و هزینههای جراحی و درمانشـــا­ن در بخش خدمات درمان سرپایی 37 درصد و در بخش بســـتری بیش از دو برابر جامعه نیاز به خدمات بســـتری دارند. بر اساس پژوهشهایی که ســـال 95 از سوی وزارت بهداشـــت انجام شد، نشـــان میدهد استان گیالن با 11 درصد جمعیت بیشـــترین ســـهم ســـالمند و سیستان و بلوچســـتا­ن با 4.9 درصد کمترین سهم سالمند را دارند. در تعریف کلی، ســـالخورد­گی فرد به معنای ســـالمند شدن و سالخوردگیج­معیتبهمعنا­ینسبتسالمن­ددرجمعیت گفته میشـــود با ایـــن تعریف و بنـــا بهگزارشهــ­ـای وزارت بهداشت، گیالن ســـالخورد­هترین و سیســـتان و بلوچستان جوانترین استانها هستند. البته سرعت رشد و میزان نرخ رشدجمعیتسا­لمنددراستا­نهایالبرزو­مازندرانبا­الست یعنیرشد شدنجمعیتشا­نزیاداست. ■ مناطق 3و 4 تهران پیرترین جمعیت را دارند

توزیع و ترکیب جمعیت ســـالمندی در نقاط مختلف تهـــران نیز متفاوت اســـت. به گفته رئیس اداره ســـالمندی وزارت بهداشـــت مناطق 3 و 4 تهـــران 19 درصد جمعیت سالخورده باالی06 سال دارند همچنین02 درصد جمعیت شهرســـتان طالقان در استان تهران ســـالمند گزارش شده اســـت. این رقم در برخی روســـتاها 50 تا 60 درصد است که یکی از دالیلش مهاجرت جوانان از روستاست. این موضوع نشـــان میدهد وقتی ترکیب جمعیت سالمند شود درصد وابستگی هم باال میرود یعنی اینکه این افراد با افزایش سن کارنمیکنند­ونیازبهمرا­قبتدارند.

او حرفهای بیشـــتری هم میزند: انفجار جمعیتی در دهه06 همان چیزی است که ما را با موج سالمندی در کشور در 22 ســـال آینده مواجه میسازد. بنابراین فرصت ما برای ایجاد زیرساختها کوتاه و کارمان سختتر است در حالی که فرانسه و انگلیس001 سال فرصت داشتند تا افزایش درصد جمعیتراتجر­بهکنند.

حاال که کشـــور در آســـتانه بحران ســـالمندی قرار دارد، وزارت بهداشـــت بستههای ارائه خدمات سالمندی را تهیه و ابالغ کرده و این خدمات از طریق نظام گســـترده شبکه در کشور در خانههای بهداشت روستایی و مراکز جامع خدمات سالمت شـــهری ارائه میشـــوند. کار اصلی بهورزها در این شبکههاپیگی­ریاولیه،مراقبتهایس­اده،غربالگریوا­رجاع به سطح باالتر اســـت. در مراکز جامع خدمات سالمت نیز پزشکومراقب­تسالمتکهکا­رشناسسالمت­روان،تغذیه و ماما هســـتند حضور دارند و مراقبتهـــ­ای اولیه، پیگیری اولیه و آموزش شـــیوه زندگی سالم و پیشگیری و غربالگری بیماریهای خاص را انجام میدهند. دکتر شـــتی در پاسخ به اینکه وزارت بهداشـــت چه نســـخهای برای پیشگیری از بیماریهـــ­ای ســـالمندا­ن دارد، میگوید: در حـــال حاضر 6 جور خدمت به سالمندان ارائه میدهیم: پیشگیری و خطر ســـنجی بیماریهای قلبی و عروقی، فشـــار خـــون، دیابت، ارزیابی مشـــکالت تغذیهای سالمندان، پیشگیری از سقوط و عدم تعادل (شکســـتگی در ســـالمندا­ن شـــایع اســـت) و پیشـــگیری از افسردگی و پیشگیری و ارزیابی سرطان پستان و روده و کلورکتال از جمله بســـته خدمتی ســـالمندا­ن است که از سوی غیرپزشک به ســـالمندا­ن ارائه میشود چنانچه سالمندانبه­خدماتتخصصی­نیازداشتهب­اشندبهپزشک مرکزکهپزشک­عمومیوخانو­ادهاستارجا­عدادهمیشون­د در واقع کنترل بیماری و ریســـک فاکتورها به شـــکل دورهای پیگیری میشـــود همچنین در هر قسمت از بسته خدمت الزمشدارجا­عبهمتخصصات­فاقمیافتد.

چند وقتی است که وزارت بهداشت با راهاندازی «سامانه ســـیب»، اطالعات سالمندان را به شـــکل الکترونیک ثبت میکند. بر اســـاس فرمهای کاغذی و آمارهای ســـال ‪20 49،‬ درصد ســـالمندا­ن در شـــبکههای بهداشت روستایی تحت مراقبت قـــرار گرفتهاند با این تفاســـیر هر چنـــد نزدیک به 80 درصد ســـالمندا­ن در مراحل آخر و پیشرفته بیماری به پزشک مراجعه میکنند و همین شرایط هم منجربه وجود ســـالمند ناتوان شده اســـت اما آنطور که مســـئوالن وزارت بهداشت میگویند همین تعداد اندک سالمند نیز بهدلیل نبود نظـــام ارجاع از ســـطح دوم خدمـــات یعنی مراجعه به پزشـــک متخصص بیبهـــره میماننـــد و بدین ترتیب مراقبتهاکا­ملانجامنمی­شود.باوجوداینو­بنابهوعدها­ی که وزیر بهداشت داده است قرار است بزودی سامانه سیب بهسیستمهای­بیمارستانو­صلشودتابدی­نگونهاطالع­ات سالمندانوا­نواعبیماری­هایآنهابهش­کلالکترونی­کیثبت شود این موضوع به مدیریت مصرف دارو از سوی سالمندان نیز کمک میکند. عالوه بر این، طبق پیشبینیهای­ی که در برنامه ششم توســـعه درباره مراقبت در منزل از سالمندان شـــده اســـت معاونت پرســـتاری وزارت بهداشـــت در حال آموزشایننی­روهاست.

رئیس اداره ســـالمندی وزارت بهداشت اطالعات ثبت شده سالمندان در سامانه سیب را کافی نمیداند و معتقد اســـت: گزارشهای قبلی سامانه سیب درباره سالمندان به درد برنامه ما نمیخورد برای این کار شاخصهای مورد نیاز را دوباره بازنگری کردهایم و در اختیار مهندسین سامانه قرار دادهایمتاخ­روجیبگیریم. ■ معضلمصرفهم­زمانچنددار­ودرسالمندا­ن

نتایج مطالعه سیمای سالمت سالمندان در سال 2015 نشان میدهد، بیشترین بیماریهای مربوط به سالمندان 60 تا 69 ســـال، بیماریهای قلبی و عروقی، دیابت، کلیوی و سرطانهاســ­ـت. در جمعیت 70 تا 79 سال بیماریهای دیابت،کلیویوسرطا­نهاوبعدبیم­اریهایقلبی­وعروقی قرار دارند. همچنین گفته میشـــود در ســـال ،1395 میزان باســـوادی در مـــردان 51.68 و در زنـــان 27 درصد اســـت با سوادی در مردان ســـالخورد­ه خیلی باالتر از زنان سالخورده است.

امیـــد به زندگی زنـــان و مـــردان ایرانی مســـأله دیگری اســـت که دکتر شـــتی درباره آن میگوید: «امیـــد به زندگی در جمعیـــت ایران 74 ســـال اســـت ولـــی امید بـــه زندگی ســـالخورد­گی در مـــردان 15.5 و در زنان 11.2 ســـال اســـت. (امید به زندگی کلی یعنی از وقتی فرد متولد میشود چند سال عمر میکند اما امید به زندگی سالمندی یعنی وقتی فرد به سن ســـالخورد­گی میرسد چقدر احتمال دارد عمر کند؟). ضمن اینکه نتایج آخرین مطالعه مربوط به سال19 نشان میدهد که حدود 60 درصد سالمندان مشکل دهان و دندان دارند، 45 درصدشان دچار درجات بیخوابیاند و 64 درصد سالمندان برای انجام فعالیت محدودیت دارند و 33 درصدشان نیز برای راه رفتن از وسایل کمکی استفاده میکننـــد. اعداد و ارقـــام مرتبط با ســـالمندی چالشهای زیادی را پیش روی نظام سالمت قرار داده است. سالمندان مصرفکننـــ­ده عمده دارو هســـتند و درصد قابل توجهی از تخت بیمارستان و آیسییو را اشغال کردهاند این دو مسأله ازآنجهتاهم­یتداردکهبن­ابهگفتهرئی­سادارهسالم­ندی وزارت بهداشت باید کاری کنیم که سالمندان زودتر از آنکه نیاز به تخت بســـتری پیدا کنند در منزل درمان شوند. برای این منظور برنامه مراقبت پرستاری در منزل از سوی وزارت بهداشـــت و بهزیســـتی در دســـتور کار قـــرار دارد. باید همه دستگاههاکن­ارهمقرارگی­رندوبهنیاز­هایسالمندا­ندرحوزه درمان،بیمهوخدمات­رفاهیپاسخگ­وباشندتابت­وانیممدل مراقبتکامل­وجامعداشته­باشیم.

ســـالمندا­ن بهدلیـــل «مولتـــی موبیلیتـــ­ی» (تعـــدد بیماریهای همزمان باهـــم) در معرض مصرف داروهای متعـــدد یا مصـــرف «داروهای زیادی» هســـتند یعنی یک ســـالمند چون همزمان به چند بیماری مبتالســـت به این دلیلدرمعرض«پلیفارماسی»یامصرفهمزم­انداروی زیادیقرارم­یگیرد.»اینرادکترش­تیبهمامیگو­ید.بهگفته او،پلیفارماسی­یامصرفدارو­هایغیرضرور­درسالمندان زیاد دیده میشـــود. ســـالمندا­ن چون دردها و بیماریهای زیـــادی را تجربـــه میکننـــد در معرض پلی فارماســـی قرار دارند. یکی از دالیل آن هم نبود نســـخ الکترونیکی اســـت، چرا که پزشک موقع مراجعه سالمند به مطبشًنمیداند او چه داروهایی را مصرف میکند. بنابراین بعضا مشاهده میشـــود سالمند 5 داروی مشابه اما با برندهای مختلف را همزمانباهم­مصرفمیکندچ­ونوقتیبیما­رمیشودوبه متخصصمراجع­همیکنداسمد­اروهایمصرف­یقبلیاش را نمیداند. ســـالمندا­ن اســـامی داروها را عموماً با الفاظی همچون قرص قرمز، کپسول بنفش، قرص درشت و غیره مشخصمیکنند.

عالوه بر این، مشـــکل دیگری که او به آن اشـــاره میکند این است که سالمندان مشکل خوددرمانی دارند. آنها برای هر درد و بیماری از داروهایی که پزشـــک پیشتر برایشان تجویز کـــرده مصرف میکننـــد یک دلیلش این اســـت که نمیخواهندم­جددبهپزشکم­راجعهکنندد­رواقعبهنوع­ی احساسسربار­یمیکنند.بنابراینبا­پرسوجوازهم­سایهها خوددرمانی میکنند که گاه خطرناک هم اســـت. از ســـوی دیگر مصرف داروهای گیاهی در سالمندان نیز خیلی شایع است. سالمندان اعتقاد دارند داروهای سنتی حتماً مؤثرند حتی این تفکر بینشان وجود دارد که داروی گیاهی اگر هم منفعت نداشته باشد ضرر هم ندارد یعنی یا داروی گیاهی خوب اســـت یا هیچ خطری ندارد و همین تفکر و عملکرد ســـالمند را در معرض خطر قرار میدهـــد. آنها نمیدانند هـــر دو داروی شـــیمیایی و داروی گیاهی یـــا دمنوشها ...و ماده مؤثرهای دارند و باید پزشک و متخصص طب سنتی تجویزشان کند و نباید هر نوع داروی گیاهی را از عطاری تهیه کنند. ■ سالمتسالمن­داندرگرواج­رایسندملیس­المندان

آذر ماه ســـال 96 بود که سازمان برنامه و بودجه سند ملی سالمندی را تصویب و مسئولیت اجرای این سند را به دبیرخانه شـــورای عالی سالمندان مستقر در سازمان بهزیستی کشور واگذار کرد بعد از آن قرار شد دو وزارتخانه کلیدی در حوزه ســـالمندا­ن برنامه عملیاتی ســـند ملی ســـالمندی را ا تدوین و ابالغ کنند. حال با وجود گذشت دو سال هنوز اهداف این سند مشخص نشده و آنگونه که دکتر شتی میگوید قرار اســـت بعد از ابالغ اهداف سند، بزودی وزارت بهداشت و سازمان بهزیستی برنامههای عملیاتیشــ­ـان را در حوزه ســـالمندی ارائـــه دهند. گفته میشـــود برنامهریزی برای موج ســـالمندی در 30 سال آینده به اجرایی شـــدن این ســـند وابســـته است. سندی که یکی از وظایف دســـتگاهه­ای مرتبط با ســـالمندا­ن را برنامهریزی برای داشتن سالمندی فعال تعریف کرده است. به نوعی فراهم کردن فرصت سالمتی، مشارکت اجتماعـــی و امنیت بهمنظـــور افزایـــش کیفیت زندگی ســـالم همان چیزی که است که سالمند فعال نیاز دارد. عالوه بر این، سند ملی سالمندی مسأله اصلی و اولویت سالمندان را موضوعات رفاهی و درآمدی در نظر گرفته است. به گفته فعاالن حوزه سالمندی، حداکثر03 درصد سالمندان مشکالت سالمت دارند اما از آن طرف اغلب سالمندان و بازنشستگان مشکالت رفاهی و توانبخشی دارند. این در حالی اســـت که تنها 4 میلیون بازنشســـت­ه باالی 60 ســـال در ایران زندگی میکنند که تعداد زیادی از آنها مســـتمری بگیر هســـتند. با وجود این، با توجه به اینکه افزایش روند ســـالمندی با افزایش سن نیز همراه است سالمندان نیاز به خدمات پزشکی نیز پیدا خواهند کرد، چرا کـــه همین االن نیز بیـــش از 90 درصد ضریب اشغال تختهای بیمارستانی در اختیار سالمندان است از اینرو در ســـند ملی سالمندی عالوه بر آنکه بهزیستی وظیفه رفاه، توانمندســ­ـازی و اشتغال سالمندان را تقبل کرده وزارت بهداشـــت نیز عهده دار خدمات پزشـــکی و بهداشتی سالمندان شده است. در همین زمینه رئیس اداره ســـالمندی وزارت بهداشـــت توضیـــح میدهـــد: سالمندی که بازنشسته میشـــود هر چند دچار درجات کاهـــش توانایی میشـــود اما میتواند در میـــان خانواده و جامعه فعال باشـــد با وجود این بایـــد کاری کنیم هم ســـالمند سالم و هم ســـالمند بیمار در این طیف نقش خود را خـــوب ایفا کند. هدف ســـالمندی فعال افزایش کیفیت زندگی است سالمند کم توان سالمند frail است که میتواند در خانواده و جامعه مشارکت داشته باشد و خانواده را مدیریت کند. اگر میخواهیم سالمندی فعال داشته باشیم الزم اســـت به توانمندی سالمندان واقف باشیم،سطحسالمترا­ارتقادهیم،پیوستگیاجت­ماعی ایجاد کنیم ســـالمت ذهنـــی و اعتماد به نفسشـــان را افزایش دهیم، برای پذیرش ســـالمند فضا ایجاد کنیم، همبستگی،متقابلوانج­امکارهایبی­ننسلیاست.

طبق آخرین پژوهشهایی که وزارت بهداشت انجام داده 86 درصد سالمندان با همسرخود، 29.2 درصدشان با فرزندان و 7.3 درصد نیز به تنهایی زندگی میکنند و در این میان تنهایی در زنان سالمند بیشتر است. همه اینها در حالی است که اغلب این زنان از بیمه تکمیلی برخوردار نیستند، حقوق بازنشستگی ندارند و عموماً سرپرست خانوار هم محسوب میشوند

Newspapers in Persian

Newspapers from Iran

© PressReader. All rights reserved.