Alberto Martini

Direttore scientifico Istituto Gaslini di Genova e past-president della Società europea di reumatologia pediatrica sistono forme di artrite cronica che fanno la loro comparsa nell’infanzia: alcune sono simili a quelle dell’adulto, altre sono invece tipiche dei bambini. Sono tutte raggruppate sotto il nome di artrite idiopatica giovanile, dove “idiopatica” significa che non ne conosciamo le cause e “giovanile” che l’esordio avviene prima dei 16 anni.

Che cosa comportano queste forme di artrite?

«Sono tutte caratterizzate da un’infiammazione persistente alle articolazioni, legata a una risposta anomala del sistema immunitario. Si tratta quindi di malattie immuno-mediate — spiega Alberto Martini, direttore scientifico dell’Istituto Gaslini di Genova e past-president della Società europea di reumatologia pediatrica —. I meccanismi precisi che le determinano non sono noti, ma si pensa che nella maggior parte dei casi siano il risultato di una combinazione tra predisposizione genetica ed esposizione a fattori ambientali (probabilmente infezioni)».

Quali sono i sintomi che devono far sospettare un’artrite cronica nel bambino?

«Il sintomo iniziale più tipico è la tumefazione (gonfiore) articolare, che spesso prevale sul dolore, almeno in un primo momento. Altri segni caratteristici dell’infiammazione delle articolazioni sono limitazione funzionale e rigidità, soprattutto al risveglio o comunque dopo un periodo d’inattività. A seconda del tipo di artrite possono essere interessate le grandi articolazioni, come il ginocchio, o anche le piccole articolazioni di mani e piedi. Nel caso dell’artrite sistemica, oltre all’interessamento articolare c’è anche una infiammazione generalizzata, che si manifesta con febbre alta, eruzioni cutanee, dolore muscolare, e, talora, ingrossamento di fegato, milza o linfonodi, pericardite e pleurite. Esistono poi forme più rare che si contraddistinguono per la presenza di un’entesite (l’infiammazione delle entesi, cioè dei punti in cui i tendini si inseriscono sulle ossa), più spesso localizzata sulla superfice inferiore o su quella posteriore del calcagno. La forma più frequente di artrite giovanile, è quella a insorgenza molto precoce (cioè prima dei 6 anni) che può andare incontro, in circa un terzo dei casi, a una complicanza oculare, potenzialmente grave se non diagnosticata per tempo: l’uveite anteriore o iridociclite. Si tratta dell’infiammazione della parte anteriore della vascolarizzazione dell’occhio; poiché non dà sintomi, va accuratamente ricercata attraverso un controllo oculistico con la lampada a fessura».

Che cosa si può fare per contrastare questi tipi di artrite?

«Nelle forme meno gravi, possono bastare gli antinfiammatori non steroidei e le infiltrazioni articolari con corticosteroidi a lento rilascio. Quando questa terapia non è soddisfacente, e nelle forme che sin dall’esordio si rivelano più aggressive, si utilizza il methotrexate. Se la malattia non è ben controllata, si ricorre, come nell’adulto, ai farmaci biologici, che si sono rivelati molto efficaci e ben tollerati, come hanno mostrato gli studi condotti negli ultimi 15 anni grazie all’introduzione, in America e in Europa, della “regola pediatrica”. Questa norma ha reso obbligatorio, da parte delle aziende farmaceutiche, lo studio della sicurezza e dell’efficacia dei nuovi farmaci anche nei bambini, se, com’è il caso dell’artrite, la malattia per cui sono indicati è, nel bambino, simile a quella dell’adulto. Questi studi sono stati realizzati dalla rete Printo (Pediatric Rheumatology International Trial Organization)».

MEMBRANA SINOVIALE circa dei casi circa dei casi circa dei casi circa dei casi FLUIDO SINOVIALE ARTRITE SISTEMICA

L'infiammazione riguarda tutto l'organismo. Oltre all'artrite, sono presenti altri disturbi come febbre alta con eruzioni cutanee, dolore muscolare, ecc.

FORME OLIGOARTICOLARI

In genere si manifestano prima dei 6 anni e sono la forma tipica del bambino. Tendono, all’inizio, a interessare in modo asimmetrico le grandi articolazioni

Complicanza frequente è l’infiammazione della parte anteriore della vascolarizzazione dell’occhio

FORMA CON FATTORE REUMATOIDE POSITIVO

È caratterizzata dalla positività del fattore reumatoide FR nel sangue. In genere è simmetrica e all’inizio colpisce soprattutto le piccole articolazioni di mani e piedi SPONDILOARTROPATIE CARTILAGINE

Colpiscono soprattutto le articolazioni degli arti inferiori e le entesi,

Talora possono avere come complicanza un’uveite acuta. Nei bambini più grandi possono essere colpite anche le articolazioni sacro-iliache. Sono più comuni nei pazienti con la positività dell’HLA-B27, una proteina che si trova sulla superficie delle cellule del sistema immunitario MEMBRANA SINOVIALE INFIAMMATA soprattutto al mattino o al risveglio dal sonnellino pomeridiano La tumefazione è più evidente quando sono interessate le grosse articolazioni La rigidità e il dolore, soprattutto se il bambino non parla, possono manifestarsi con la comparsa di impaccio nel movimento e zoppia

L'artrite ECCESSO DI FLUIDO SINOVIALE

si manifesta in modo diverso con elevata e intermittente con macchie piatte e/o in rilievo, che di solito non danno prurito in genere in più articolazioni Aumento delle dimensioni dei della e del Talvolta al e ai CARTILAGINE ASSOTTIGLIATA delle membrane intorno La diagnosi si basa sulla presenza di un'artrite persistente e sull'esclusione di altre malattie che possono dare sintomi simili Indagini strumentali come l'ecografia, la radiografia e la risonanza magnetica, sono utili per evidenziare il danno articolare e sono usate soprattutto nel corso della malattia, per valutarne l'evoluzione Le forme positive per gli anticorpi antinucleo sono ad alto rischio di sviluppare una iridociclite che è asintomatica. È assolutamente necessario sottoporre questi pazienti a un controllo oculistico con la lampada a fessura per diagnosticare precocemente l’eventuale presenza dell’interessamento oculare Un trattamento precoce e mirato è fondamentale per permettere al bambino di condurre una vita normale e prevenire danni alle articolazioni In fase iniziale, per attenuare i sintomi e controllare l'infiammazione, si usano farmaci antinfiammatori non steroidei e a infiltrazioni di steroidi a lento rilascio nell'articolazione interessata, che servono anche a prevenire deformità dovute alle contratture muscolari riflesse Se non basta, si ricorre a farmaci di secondo livello che possono indurre una remissione della malattia. Il farmaco di primo impiego è il methotrexate Se l'artrite non è controllata, il passo successivo sono i farmaci biologici, che inibiscono molecole specifiche coinvolte nell’infiammazione Nel caso dell'artrite sistemica a volte si ricorre al cortisone in fase iniziale e solo per brevi periodi, per poi passare ad alcuni farmaci biologici Quando indicato, va iniziato un programma riabilitativo o comunque di attività fisica, per ripristinare al meglio la funzionalità delle articolazioni