COME SI PUÒ CURARE UNA FORMA DI STRABISMO INTERMITTENTE SENZA RICORRERE ALLA CHIRURGIA?
Da qualche mese il mio bimbo, di due anni e mezzo, devia ogni tanto gli occhi verso l’esterno e a tratti li strizza come se la luce gli desse fastidio. L’oculista ha suggerito di fargli impegnare la vista da vicino, ma non sono sicura sia sufficiente; alcuni parlano di esercizi specifici e io farei di tutto per evitare un’operazione agli occhi.
Questa forma di strabismo, detta Exotropia Intermittente, è la seconda in ordine di frequenza nei bambini, e dal punto di vista funzionale è relativamente benigna. Da quanto riferisce, il bambino devia entrambi gli occhi, ma solo saltuariamente, il che significa che con molta probabilità, per il resto del tempo, i due occhi sono in grado di collaborare. Se così è, è pure plausibile che si stia realizzando una buona ed efficace visione binoculare, quello che in gergo tecnico si definisce stereoacutezza, ovvero percezione della terza dimensione, il più alto grado di visione. Allo stesso tempo, se il piccolo storta entrambi gli occhi vuol dire che li utilizza entrambi, per questo è prevedibile che anche la capacità visiva cresca di pari passo in tutti e due, e l’occhio pigro, ovvero quella condizione che ostacola lo sviluppo di uno dei due occhi (ambliopia in termine medico) non si realizzi. La fotofobia, il fastidio di fronte al sole o sulla neve è un elemento frequente che indica semplicemente una maggiore difficoltà a sopprimere l’immagine disallineata in condizioni di forte illuminazione.
Ancora oggi non siamo in grado di associare questo tipo di strabismo a uno specifica causa. In qualche caso la prematurità, episodi febbrili in età precoce e la familiarità sono stati descritti nel quadro clinico.
L’elemento più probabile è un tono muscolare asimmetrico, che privilegia la posizione di riposo in divergenza, contrariamente a quanto accade di solito nel bambino molto piccolo, che ha una naturale tendenza a una maggiore convergenza.
Per molto tempo, e fino agli inizi degli anni novanta, abbiamo suggerito degli esercizi di convergenza, ovvero una prolungata esercitazione del meccanismo di fusione, da ottenere attraverso l’avvicinamento di stimoli dettagliati (in grado di richiamare l’attenzione del bambino), oppure sollecitando la visione degli stessi oggetti alternativamente da lontano e da molto vicino, per periodi non inferiori ai 15-20 minuti, in qualche caso utilizzando degli strumenti, i sinottofori, che separavano artificiosamente la visione nei due occhi.
Grazie a studi di popolazione, ci si è però resi conto che in questi pazienti il controllo motorio della deviazione è spesso estremamente valido e per questo la prescrizione degli esercizi di convergenza ha perso significato e, il suo razionale, è stato messo in dubbio. I miglioramenti ottenuti erano incostanti e non duraturi e soprattutto i bambini, al di sotto dei sei anni di età, si mostravano piuttosto restii e infastiditi da queste procedure.
Oggi il trattamento nelle fasi iniziali, come nel caso in esame, prevede l’impiego di occhiali da sole in caso di intenso fastidio alla luce, e l’utilizzo dei tablet a una distanza di 30 centimetri per stimolare il lavoro ravvicinato senza che questo venga vissuto come un impegno troppo gravoso.
Con i bambini più recalcitranti o quando è presente un’ambliopia, l’occlusione alternante associata o meno a una correzione con occhiali (in grado di aumentare la capacità di convergere) rappresentano approcci da introdurre gradualmente nella quotidianità del bambino.
In ogni caso è necessario attendere qualche anno prima di pianificare terapie più impegnative come la chirurgia, che viene in genere posticipata a meno che il quadro non tenda a peggiorare vistosamente.
Infine mi lasci spendere una parola sull’invasività della chirurgia oculare in genere e in particolare di quella nell’età pediatrica. Oggi la chirurgia oculare ha raggiunto dei livelli altissimi di precisione e di rispetto dei tessuti, i tempi si sono accorciati notevolmente e la maggior parte degli interventi sono eseguiti in anestesia topica (solo con instillazione di colliri anestetici), anche le operazioni per strabismo nei bambini vengono eseguite in Day Surgery, con poche ore di ricovero e con anestesie generali brevissime che consentono al piccolo paziente il recupero in giornata e in ritorno alle normali attività in un paio di giorni.