Batterio, sotto accusa l’igiene del personale Zaia: carte in procura
Era in quattro rubinetti, nell’acqua del bagnetto e sui biberon di due bimbi il Citrobacter koseri, batteriokiller che in due anni ha ucciso quattro neonati ricoverati in Terapia intensiva neonatale a Verona. Sono queste alcune delle conclusioni della relazione che la commissione regionale ha evidenziato. Sotto accusa, tra le altre cose, la scarsa igiene delle mani del personale in terapia intensiva e la sottovalutazione del caso da parte dei vertici. Il governatore Luca Zaia: «Carte in Procura».
Una «sostanziale carenza di cultura infettivologica, l’iniziale sottostima e il riconoscimento tardivo del problema da parte dei medici della Terapia intensiva neonatale» interna all’Ospedale della Donna e del Bambino di Verona, insieme alla scarsa igiene delle mani riscontrata nel personale e alla mancata comunicazione di quanto stava accadendo alla Regione da parte della dirigenza sono alla base della diffusione del batterio killer che in due anni ha ucciso quattro piccoli degenti, lasciandone nove cerebrolesi e colpendone cento dal gennaio 2015 al luglio 2020. Sono le conclusioni alle quali è arrivata la commissione di esperti nominata lo scorso 17 giugno dal direttore generale della Sanità del Veneto, Domenico Mantoan, per fare luce sulla contaminazione da Citrobacter koseri che ha ucciso Leonardo a fine 2018, Nina nel novembre 2019, Tommaso a marzo di quest’anno e Alice il 16 agosto scorso. Tutti bimbi nati prima della 34esima settimana di gestazione e quindi particolarmente fragili e a rischio infezioni.
RUBINETTI E BIBERON
Dopo due mesi di lavoro l’organo ispettivo coordinato dal professor Vincenzo Baldo, ordinario di Igiene e Sanità pubblica all’Università di Padova, e composto anche dai professori Elio Castagnola, primario degli Infettivi dell’ospedale pediatrico Gaslini di Genova, Gian Maria Rossolini, docente di Microbiologia dell’Ateneo di Firenze, e Pierlugi Viale, ordinario di Malattie infettive a Bologna, dal direttore di Pediatria e Neonatologia dell’Usl Berica, Massimo Bellettato, e dai dirigenti di Azienda Zero Mario Saia ed Elena Narne, ha rilevato il Citrobacter su quattro rubinetti privi dei filtri antibatterici, nell’acqua di conseguenza non sterile usata per il bagnetto dei neonati e sui biberon di due bimbi contaminati da personale poco attento all’igiene delle mani («probabilmente il fattore estrinseco più importante») «e alle procedure di gestione degli stessi». Risultato: nei primi 5 mesi dell’anno il batterio ha colpito il 33,6% dei neonati ricoverati in Terapia intensiva neonatale, percentuale «in alcuni momenti salita al 75%».
Eppure, scrivono ancora gli ispettori in 52 pagine di relazione, nonostante il primo
evento sia emerso nel novembre 2018, l’«assenza di comunicazione all’Azienda Zero (il cervello amministrativo della sanità veneta, ndr) perdura fino al 22 giugno 2020, dopo la costituzione di questa commissione». Perché? Dopotutto già il 2 dicembre 2019, in seguito ai primi articoli di stampa legati alla denuncia della mamma di Nina, Francesca Frezza, Azienda Zero aveva chiesto conto all’Azienda ospedaliera di Verona, che l’11 dicembre risponde: «Non sono state rilevate colonizzazioni in altri neonati nello stesso periodo... non sono state rilevate positività ambientali (termoculle)».
IL SILENZIO E LE ANALISI
Nessuna segnalazione è avvenuta nemmeno quando, tra le richieste di risarcimento danni presenti nel portale regionale «Gestione Sinistri e
Rischio Clinico» ne sono spuntate due inerenti i decessi di altrettanti neonati per presunta infezione avvenuti nel reparto di Borgo Trento il 18 novembre 2019 (Nina) e il 23 marzo 2020 (Tommaso). Eppure dall’aprile 2017 al 17 luglio 2020, si legge nel dossier, nelle Terapie intensive neonatale e pediatrica sono stati effettuati 3133 tamponi per la ricerca del Citrobacter, che hanno documentato «la sua trasmissione attraverso le mani del personale in assistenza». Solo lo scorso primo luglio, però, rilevato il batterio nei lavandini delle due Terapie intensive neonatale e pediatrica, sono stati disposti il posizionamento dei filtri in Oncoematologia pediatrica e lactarium e progressivamente in tutti i rubinetti dell’Ospedale della Donna e del Bambino, il lavaggio dei neonati esclusivamente con acqua sterile, l’utilizzo di gel alcolico per l’igiene delle mani degli adulti. Prima, dal 16 ai 20 gennaio, erano stati eseguiti tamponi su termoculle, ecografi, monitor, ventilatori, pc, telefonini, defibrillatori, lavandini, dispenser sapone, rubinetti, biberon, bilance e altri strumenti, i cui esiti erano stati affidati a tre diversi laboratori, senza tuttavia trovare nulla. Ma il 4 febbraio la ricerca del Citrobacter si è fermata per l’emergenza Covid, fino al 26 giugno, quando è stato riscontrato in 4 frangiflusso (rubinetti) e sui biberon di due bambini, all’interno (portato dall’acqua) e all’esterno (portato da chi ha maneggiato il biberon).
IL BAGNETTO
Tutto ciò, unito al ritrovamento di un altro batterio, lo Pseudomonas, «avrebbe dovuto portare a formalizzare specifiche indicazioni per operatori e familiari con raccomandazione esclusiva della soluzione alcolica per l’igiene delle mani — scrive la commissione —. Non è noto se tali indicazioni siano state formalizzate. Inoltre la contaminazione da Citrobacter potrebbe essere correlata alla procedura di igiene dei neonati con acqua di rete. Sono previsti filtri antibatterici per i rubinetti, posizionati solo nel luglio 2020». A dispetto delle raccomandazioni a utilizzare acqua sterile per il bagnetto e a immergere il ciuccetto nell’Amuchina 2%. «Non è noto nemmeno quali informazioni siano state date ai familiari dei neonati ricoverati», che infatti uscivano ed entravano dal reparto con telefonini e senza osservare norme igieniche indispensabili. «Nella Terapia intensiva neonatale il volume di prodotti ad uso di soluzione alcolica per l’igiene delle mani è stato al di sotto degli standard minimi Oms nel 2018 e poco al di sopra di questo livello nel 2019», osserva la commissione. Spetterà ora alla Procura di Verona, che ha aperto un’inchiesta come quella di Genova, città in cui Nina morì, accertare eventuali responsabilità. «Ho dato disposizione di inviare la relazione alla Procura, all’Azienda ospedaliera di Verona e ai familiari dei bambini colpiti dal batterio — annuncia il governatore Luca Zaia — in modo che possano conoscerne subito l’esito».