Gli anziani e il diabete/III parte
L'importanza della cura personalizzata per migliorare la qualità della vita dei pazienti
Nel precedente numero abbiamo sottolineato che i casi di diabete sono per il 90% del tipo 2 e che insorgono prevalentemente in età adulta. Il momento dell'ospedalizzazione dell'anziano deve essere un'occasione fondamentale per la valutazione e l'impostazione di una terapia sostenibile, al fine di ridurre le possibili complicanze legate ad una cattiva gestione della patologia diabetica. L'anamnesi clinica e farmacologica del diabete mellito deve essere raccolta con cura e riportata in cartella. Nei soggetti ricoverati con diabete noto deve essere programmata una determinazione della HbA 1c se non effettuata nei 2-3 mesi precedenti. In quelli in terapia orale e nei pazienti con nuova insorgenza, il ricorso all'insulina si rende necessario in presenza di condizioni critiche e/o quando sono controindicati gli ipoglicemizzanti. La necessità di una nutrizione artificiale rende indispensabile il ricorso alla terapia insulinica. È bene ricordare che l'insulina è il farmaco di elezione per il trattamento dell'iperglicemia e che nuove molecole come gli inibitori del DPP-IV, in monoterapia o in combinazione con l'insulina basale, si sono dimostrati sicure ed efficaci. Prima della dimissione va verificata la capacità di gestione della terapia, soprattutto se insulinica, e del controllo glicemico a domicilio. È auspicabile in tali situazioni l'intervento di personale esperto in grado di fornire supporto educativo e informativo e utile la programmazione di un controllo ambulatoriale e l'inserimento del paziente in un percorso di gestione integrata domiciliare che coinvolga il medico di medicina generale. Un ricovero motivato da un episodio di ipoglicemia severa comporta un elevato rischio di mortalità intraospedaliera e di riospedalizzazione dopo la dimissione. In precedenza abbiamo ricordato schematicamente i rapporti tra terapia, ipoglicemia e rischio cardiovascolare, cercando di evidenziare quanto la variabilità glicemica possa incidere sulla fragilità individuale. Ci sembra opportuno ribadire alcuni punti: • non esistono prove documentate sugli effetti dello stretto controllo glicemico negli anziani soprattutto nelle persone con età superiore ai 75 anni; • è difficile trovare un punto di equilibrio tra vantaggi e svantaggi dei diversi approcci terapeutici; • le modificazioni dello stile di vita dell'anziano sono poco probabili e spesso provocano un peggioramento della qualità della vita con riduzione della aderenza al trattamento; • nell'anziano le politerapie e le comorbilità rappresentano la regola; • con l'età aumenta il rischio di ipoglicemia legato agli ipoglicemizzanti e/o all'insulina. L'ipoglicemia nell'anziano è sia una causa di danno cardiovascolare, sia un indice di fragilità. In conclusione, la cura nel paziente anziano affetto da diabete deve essere assolutamente personalizzata e finalizzata a migliorarne la qualità della vita, evitare le ipoglicemie e prevenire le complicanze acute e croniche.