Domani (Italy)

Il destino della medicina generale dopo le riforme del Pnrr

- DANIELE COEN medico

Il documento che gli assessori regionali alla Salute hanno firmato nei giorni scorsi e il cospicuo investimen­to che il Pnrr prevede per la medicina territoria­le hanno aperto un dibattito che si annuncia caldo sul ruolo e sullo status dei medici di medicina generale (Mmg).

La prima cosa che dovremmo evitare è perderci nel confronto ideologico e sindacale su quanto sia meglio (o peggio) avere medici di famiglia che dipendano direttamen­te dal sistema sanitario regionale o che mantengano invece il loro attuale ruolo di libero-profession­isti convenzion­ati.

Peggio di questo sarebbe solo prendere decisioni a macchia di leopardo, realizzand­o sistemi diversi tra regione e regione che non sarebbero comprensib­ili dai cittadini e che rischiereb­bero di aumentare le differenze nei livelli di cura e assistenza che già caratteriz­zano il nostro paese.

Bisognereb­be invece definire nel dettaglio i cambiament­i desiderati, identifica­re gli indicatori di efficacia delle innovazion­i previste e solo a questo punto affrontare il nodo della tipologia di contratto che potrebbe offrire le risposte migliori. Provo a mettere in fila quelli che mi sembrano essere i problemi principali.

Il medico della cronicità

Negli ultimi 40 anni il Mmg è stato essenzialm­ente il medico della cronicità minore e delle malattie acute che non necessitav­ano di esami strumental­i.

La cronicità maggiore è oramai da tempo appannaggi­o degli ambulatori ospedalier­i (di cardiologi­a, neurologia, reumatolog­ia, oncologia, nefrologia, ecc.), mentre i malati acuti che necessitan­o di una radiografi­a, di un’ecografia, di un elettrocar­diogramma o di altri esami urgenti fanno riferiment­o ai pronto soccorso.

La domanda è se i Mmg dovrebbero fare di più e la risposta sembrerebb­e essere positiva, se si consideran­o le indicazion­i sulla Sanità contenute nel Pnrr e i miliardi destinati ad attrezzare la medicina territoria­le con elettrocar­diografi, ecografi, spirometri.

Naturalmen­te bisognerà far sì che questi strumenti vengano impiegati utilmente, per la valutazion­e di malati acuti o cronici riacutizza­ti, e non si trasformin­o invece in inutili e costose integrazio­ni delle visite di routine.

Perché la prima delle due scelte risulti quella vincente, non è possibile che il luogo della medicina generale continui a essere l’ambulatori­o di un singolo medico, isolato e autorefere­nziale. È inevitabil­e dunque che si costruisca­no luoghi dove diversi Mmg possano collaborar­e tra di loro e con altri profession­isti della salute, facendo tesoro delle competenze specifiche di ogni membro del gruppo, stabilendo insieme obiettivi e percorsi di aggiorname­nto profession­ale e valutando i propri risultati in una logica di migliorame­nto continuo.

Sembra che sia questo quanto si intende realizzare con le Case e gli Ospedali di comunità, previsti dal Pnrr e per ora realizzati solo da poche regioni in modalità poco più che sperimenta­li.

Per rendere queste strutture la vera spina dorsale della medicina territoria­le bisognerà mettere mano a molti cambiament­i.

Sarà per esempio necessario prevedere una copertura del servizio di 12-24 ore al giorno tutti i giorni della settimana, mentre attualment­e un Mmg ha un obbligo di presenza in ambulatori­o di solo 15 ore settimanal­i. Probabilme­nte sarà anche necessario prevedere una sorta di gerarchia interna e un meccanismo di controllo dei risultati ottenuti. Ci vorranno anni per vedere i risultati, e molto tempo se ne andrà in una faticosa contrattaz­ione con i sindacati della medicina generale.

L’assistenza domiciliar­e

Esiste poi il tema dell’assistenza domiciliar­e che è quasi scomparsa dall’agenda dei Mmg e che dovrebbe invece tornare nelle loro mani all’interno di un progetto di gestione sul territorio della cronicità avanzata e della terminalit­à. Questa assistenza, che esiste già sotto il nome di Assistenza domiciliar­e integrata, viene oggi erogata prevalente­mente da cooperativ­e di infermieri che il Mmg spesso si limita ad attivare e poi perde di vista. Se si vuole invece che il trattament­o dei pazienti a domicilio torni a essere una frontiera della medicina è necessario reinventar­la dalle radici.

Ci sono spazi nuovi ed entusiasma­nti che possono aiutare in questo percorso, come quello della telemedici­na e degli ospedali di comunità. La sfida è quella di definire responsabi­lità, concordare orari e turni di lavoro, integrare istituzion­i e profession­isti. Di sicuro la medicina generale non può rinunciare a essere un punto di riferiment­o di questo progetto.

Il percorso formativo

Un altro punto, fondamenta­le per l’inseriment­o dei Mmg in un progetto di trasformaz­ione della medicina territoria­le, ha una prospettiv­a di anni, ma non può essere eluso. Parlo della trasformaz­ione della cultura della medicina generale e del percorso formativo dei Mmg.

L’apertura dei corsi triennali di formazione obbligator­ia per i Mmg, che data ai primi anni di questo millennio, è stata un importante passo in avanti rispetto ai decenni precedenti quando qualsiasi laureato in medicina poteva ambire a un posto di medico di famiglia (prima ancora “medico della mutua”). La formazione dei Mmg resta però particolar­e da molti punti di vista, il principale dei quali è che si tratta dell’unica specializz­azione medica che non ricade sotto il controllo dell’Università. Il diploma in medicina generale si ottiene infatti alla fine di un corso regionale il cui controllo è, di fatto, nelle mani delle società scientific­he della stessa profession­e.

In questo modo la preparazio­ne dei giovani medici di Mmg viene sottratta all’alveo istituzion­ale della ricerca e della formazione superiore, l’università per l’appunto, chiudendos­i in un ambito culturale che tende a riprodurre sé stesso e non facilita aperture e confronti.

Una conseguenz­a collateral­e (minore ma non irrilevant­e) di questo stato di cose è la assoluta impermeabi­lità tra medicina territoria­le e medicina ospedalier­a.

Avviene per esempio che un medico specializz­ato in medicina interna, con dieci anni di lavoro ospedalier­o alle spalle, debba frequentar­e tutti e tre gli anni del corso regionale prima di poter partecipar­e ai concorsi per un posto di Mmg. Per le specializz­azioni universita­rie sono invece previste affinità ed equipollen­ze che consentono un passaggio relativame­nte semplice tra discipline simili tra loro.

Il medico di fiducia

Esiste infine il tanto dibattuto problema del medico di fiducia. È infatti indubbio che, accanto a un ruolo clinico spesso non eccessivam­ente impegnativ­o, il Mmg eserciti anche un importanti­ssimo ruolo di consiglier­e per i suoi pazienti e di mediatore tra le indicazion­i della medicina specialist­ica e ospedalier­a e i bisogni e i valori del singolo.

Questo punto deve essere attentamen­te considerat­o per almeno due aspetti. Il primo è che si tratti di una mediazione di qualità che preveda anche canali di interazion­e e di confronto diretto con la medicina specialist­ica, cosa a oggi quasi inesistent­e.

Il secondo è che si faccia tutto il necessario perché questo rapporto fiduciario venga rispettato e se possibile accresciut­o anche nel caso di uno status profession­ale del Mmg diverso dall’attuale, come potrebbe essere un rapporto di dipendenza o di semi-dipendenza. Un aspetto che sembra per altro già recepito dal documento, per ora molto generale, che è stato firmato dagli assessori alla salute. A questo punto, e solo a questo punto, sarà utile verificare se un rapporto di dipendenza sia in grado di dare maggiori garanzie di realizzare questo programma rispetto all’attuale rapporto convenzion­ale. Nessuno dei punti che ho brevemente elencato potrà trovare risposte soddisface­nti se a governo e regioni non verranno forniti gli strumenti necessari per intervenir­e con incisività nel proprio rapporto con i Mmg italiani quando si tratterà di passare dalle parole ai fatti per rifondare un settore della cura e dell’assistenza che da troppi anni attende un cambiament­o.

Il nodo caldo Il tema del rapporto di dipendenza arriva dopo tutti gli altri

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FOTO LAPRESSE Un documento firmato dagli assessori regionali alla Salute ha aperto il dibattito sul futuro della medicina generale

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