Cómo obtener del IMSS el reembolso de pagos por servicios médicos privados

Muchos derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social tienen que hacer pagos de gastos médicos extrainstitucionales debido a que dicho organismo descentralizado no cuenta con el equipo humano o técnico para atender debidamente ciertos padecimiento, por lo que estos tienen que acudir a centros médicos particulares, erogando los costos que se originen.

La protección de la salud es un deber del Estado, ya que se trata de un derecho fundamental reconocido en el artículo 4.º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

De ahí que resulta evidente que el Estado tiene un interés constitucional en procurarles a las personas un adecuado estado de salud y bienestar, así como en establecer los mecanismos necesarios para que todas las personas tengan acceso a los servicios de salud.

El IMSS es uno de los instrumentos principales por medio del cual el Estado garantiza el derecho a la salud y la asistencia médica necesarios para el bienestar individual y colectivo.

Por lo que es este organismo, y no el derechohabiente, el que tiene el deber de sufragar los gastos que se generen por servicios médicos externos a la institución.

En el caso de que este organismo público se niegue a reembolsar los gastos médicos extrainstitucionales al particular, este podrá interponer “queja administrativa” ante el mismo IMSS, y en el evento de que la resolución que se dicte en este procedimiento niegue dicho reembolso, el asegurado tiene la oportunidad de impugnarla mediante el “recurso de inconformidad”, cuyo trámite está previsto en el artículo 294 de la Ley del Seguro Social.

El Instituto Mexicano del Seguro Social, por sí o a través de sus órganos competentes, es el facultado para conocer y resolver el recurso de inconformidad establecido en el artículo 294 de la ley citada, el cual culminará con la emisión de una resolución que deberá ocuparse de todos los motivos de impugnación hechos valer por el inconforme, decidir sobre las pretensiones deducidas, analizar las pruebas recabadas y expresar los fundamentos jurídicos en que se apoyen los puntos decisorios.

Estas características son propias de los actos pronunciados por un ente investido de potestad pública y que, por ello, emite actos administrativos decisorios, identificados como actos de autoridad, pues crean, modifican o extinguen, por sí o ante sí, situaciones jurídicas que afectan la esfera jurídica del asegurado inconforme, los cuales son dictados de manera unilateral, sin la necesidad de acudir a los órganos judiciales y sin el consenso de la voluntad del afectado.

Por lo que si los asegurados deciden controvertir la resolución definitiva de la queja administrativa mediante el recurso de inconformidad, se originará de esa manera una relación de naturaleza administrativa, la cual es de supra a subordinación, porque el interesado, como gobernado, se somete al imperio del Instituto, quien ante él adquiere el carácter de autoridad para efectos del juicio de amparo, independientemente de que conforme al principio de definitividad, para acudir a aquel, debiera agotarse previamente la vía contenciosa administrativa, como lo dispone la fracción II del artículo 5.º de la Ley de Amparo.

Tal y como lo apoya la jurisprudencia dictada por la Segunda Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación de rubro “Instituto Mexicano del Seguro Social. Es autoridad para efectos del juicio de amparo cuando resuelve el recurso de inconformidad interpuesto contra la determinación de la instancia de queja administrativa, en la que se reclamó el reembolso de gastos médicos extrainstitucionales”.

Como siempre, un placer saludarlo, esperando que estas pocas letras hayan sido de su agrado y, sobre todo, de utilidad. ¡Hasta la próxima!