« Je suis sûr qu’on va y arriver »

Il est aux commandes à Nice de l’unité de réanimation Covid sur lequel tous les projecteurs sont braqués depuis le début de la crise. Le Pr Jean Dellamonica décrypte la situation des patients graves

Le Pr Jean Dellamonica dirige l’unité de réanimation Covid à l’hôpital l’Archet (service du Pr Bernardin) à Nice, structure vers laquelle ont été dirigés les premiers cas graves de coronavirus.

En préambule, vous souhaitez insister sur les différences entre formes bénignes et formes sévères ou graves.

Il est important de différencier ces deux situations. La grande majorité des cas de coronavirus s’apparentent à de grosses viroses, avec de la fièvre, des courbatures, le souffle court… Ces malades vont relativement bien. Et puis, il y a les cas graves, très minoritaires parmi l’ensemble des patients contaminés, mais susceptibles d’être en grand nombre vu l’ampleur de l’épidémie. Ces patients sont en général malades depuis une semaine. Ils ont de la fièvre, des courbatures et puis à la fin de cette première semaine, ils se dégradent fortement sur le plan respiratoire, ce qui les amène dans notre service dans un état grave, alors que leur organisme a déjà lutté plusieurs jours contre le virus. La population en réanimation n’est pas la même que celle qui est à l’extérieur sans besoin d’oxygène. D’où une dissonance dans le discours avec d’un côté « c’est juste une grippette, j’ai été un peu fatigué, je suis resté chez moi avec des courbatures » et des cas extrêmement graves tels qu’on les voit en réanimation, présentant une défaillance multi-organes : poumon, rein, coeur, foie.

Le tableau clinique des cas graves de coronavirus est-il similaire à celui que l’on observe pour d’autres infections ?

Non, il y a vraiment des particularités. Pour les autres infections, comme une pneumonie à pneumocoque par exemple, on a une phase initiale très aiguë, avec une défaillance multiviscérale. Mais si on arrive à passer le cap difficile des vingt-quatre à quarante-huit premières heures, l’état de santé progressivement s’améliore ; on arrive généralement à extuber le patient dès la deuxième semaine. Avec Covid-, c’est différent ; même si on utilise les mêmes machines de ventilation, l’hypoxémie [manque d’oxygène, ndlr] reste prolongée pendant plusieurs jours voire plusieurs semaines. Le premier patient qu’on a eu dans le service est là depuis plus de trois semaines et on n’a toujours pas réussi à le faire respirer tout seul.

En résumé, on réussit à juguler la phase initiale avec les moyens de la réanimation (ventilation, médicaments pour maintenir la tension artérielle, éventuellement dialyse), mais l’état grave dure plus longtemps.

Est-ce le système immunitaire qui se laisse dépasser ?

Il semble, en effet, qu’initialement, c’est un problème viral classique, mais que certains patients font une réponse totalement disproportionnée, soit à cause du virus lui-même, soit parce que leur système immunitaire a une défaillance pour une raison qu’on ignore. Il se produit alors une inflammation tellement importante qu’elle entraîne la défaillance des organes. C’est très reproductible d’un patient à l’autre et partout dans le monde ; on n’a pas l’habitude de cette stéréotypie avec les autres virus.

Ces observations ouvrent-elles des pistes de traitements ?

Elles posent en tout cas des questions importantes : faut-il des traitements capables d’empêcher le virus d’entrer dans les cellules et/ou d’aider les cellules à le tuer ? Ou faut-il des traitements qui modifient l’inflammation du patient ? Il y a beaucoup de recherches sur ces sujets pour essayer de comprendre exactement ce qui se passe. On n’est pas strictement dans la lutte contre un pathogène qu’on essaye de tuer ou d’éliminer. On cherche aussi à comprendre comment aider le patient à lutter. Il faut pour cela qu’on progresse dans la compréhension de cette réaction inflammatoire. Ensuite on pourra proposer et utiliser des traitements adaptés.

On parle beaucoup des facteurs de risque : obésité, cancer en cours de traitement, maladies pulmonaires, coronariennes, etc. Est-ce le cas de vos malades ?

On se serait effectivement attendu à avoir des patients très graves parce qu’ils ont des comorbidités connues. Or, jusqu’à présent, on n’a pas ce type de patients dans le service. Nos patients n’ont pas forcément des comorbidités importantes ni ne sont très âgés. On a plusieurs patients jeunes (moins de  ans), qui ne prennent aucun médicament, sont peut-être hypertendus mais ça n’en fait pas une comorbidité majeure. Ceux qui sont un peu plus âgés ont les comorbidités habituelles liées à leur âge : un peu d’hypertension artérielle, du diabète… mais rien de majeur non plus.

Donc aujourd’hui, vous ne saurez dire pourquoi ces gens-là ont développé une forme sévère ?

Non. On n’a pas de profil type. Estce qu’il y a quelque chose chez eux qui a favorisé l’emballement de la maladie, pour l’instant je ne peux pas répondre à cette question. On pourra le faire a posteriori, quand on aura pu analyser et comparer avec une population plus large ; de nombreuses recherches sont menées au CHU et partout dans le monde, j’espère

‘‘ que nous pourrons rapidement apporter toutes ces réponses.

Comment les réanimateurs prennent-ils en charge les patients graves ?

L’objectif de la réanimation – et ça c’est valable pour toute situation – c’est d’aider à passer un cap aigu grâce à la ventilation artificielle et aux autres techniques de suppléance. C’est très lourd, il faut éviter de contaminer les équipes, il y a un habillage qui est très important, etc. Et une fois qu’on a fait ça, la prise en charge est symptomatique ; on traite les problèmes au fur et à mesure qu’ils se présentent et en essayant de ne surtout pas aggraver les choses avec nos traitements. Le malade va mal, il a des défaillances et l’objectif c’est d’arriver vite à passer ces défaillances pour que le temps pendant lequel il est endormi, où il ne respire pas tout seul, ne bouge pas, dure le moins longtemps possible, pour qu’il ait perdu le moins de muscle possible, et puisse être rapidement remis sur pied.

D’où vos inquiétudes avec les hospitalisations prolongées dans le cas du Covid- ?

Comme ça dure longtemps, et même si on essaie de lutter au maximum contre cette fonte musculaire, la pente est ensuite difficile, en effet, à remonter : on a perdu beaucoup de muscle, ça accroît les difficultés pour se remettre à respirer seul, se remettre au fauteuil, etc. On s’attend à avoir des patients qui vont avoir besoin d’une réhabilitation, elle aussi prolongée, pour pouvoir reprendre une vie normale. Donc il est certain que, meilleur était l’état général avant cet épisode terrible, plus grandes sont les chances de récupérer.

Votre service est-il plein aujourd’hui ?

Quasiment. On garde une place pour accueillir en urgence des patients hospitalisés en infectiologie et dont l’état se dégraderait.

Tous les patients graves même âgés, seront-ils hospitalisés en réanimation ?

La très grande difficulté, comme je l’ai dit, est qu’on s’attend à avoir des durées d’hospitalisation très longues ; si le patient n’a pas la capacité de les tolérer, on ne le prendra pas en réanimation. En fait, tout ça est très simple et répond parfaitement à la loi Leonetti-Claeys et le refus de l’obstination déraisonnable : on n’impose pas aux patients et aux familles des soins s’ils n’ont pas de chance d’aboutir. Mais, l’âge n’est pas forcément un critère. Il y a beaucoup d’études qui montrent qu’on peut tout à faire faire de la réanimation chez une personne d’un âge avancé mais parfaitement autonome et avec un score de fragilité très faible.

Parviendrez-vous à éviter le débordement ?

Je l’espère. L’expérience de nos collègues italiens, de Strasbourg ou Mulhouse nous a permis de réfléchir en amont. Les / jours qu’on a eus en plus, nous ont vraiment permis de travailler beaucoup avec les hôpitaux, les

Tout le monde sera là pour aider.”

‘‘

Je crains une deuxième vague.”

cliniques privées. Il y a eu des cellules de crise qui se sont organisées à différents niveaux. On a des lits, on n’est pas saturé et j’espère que le confinement qu’on vit depuis une semaine va permettre de diminuer la hauteur de la vague.

En revanche, il faut qu’on comprenne vite comment fonctionne cette maladie parce que, lorsqu’on sortira du confinement, ceux qui n’ont pas été contaminés pourraient tomber malades. Je crains une deuxième vague après la fin du confinement. Il faut que la recherche avance vite et bien, et qu’on arrive à avoir des réponses scientifiques et pas dogmatiques. Avec un niveau de preuve important pour pouvoir proposer des médicaments à nos concitoyens.

Pour l’instant, la montée en charge de vos lits correspond à ce que vous aviez prévu ?

Parfaitement. On avance et on fait évoluer ensemble le dispositif. Il y a une grande solidarité partout, le public, le privé, les hôpitaux généraux, donc j’espère qu’on va y arriver. Je suis plus inquiet pour les patients et les collègues qui sont en Corse, où il n’y a pas beaucoup d’hôpitaux, et pour les zones où il y a beaucoup de patients.

Vous n’avez donc pas peur ?

Non. Ce n’est pas de l’angélisme mais de toute façon, même si on a peur, il faut faire notre maximum et je ne veux pas me dire qu’on ne va pas y arriver. Je suis sûr qu’on va y arriver parce qu’on va mettre le paquet et que tout le monde sera là pour aider.

(DR)