Un parcours pensé pour les SENIORS SANS MÉDECIN TRAITANT
La Clinique Malartic à Ollioules a ouvert un hôpital de jour en gériatrie pour faciliter la réintégration dans un parcours de soins coordonné de patients âgés, polypathologiques et sans médecin traitant.
C’est une expérimentation originale, un parcours de soins imaginé pour répondre à une demande bien spécifique, conséquence de la désertification médicale. A Ollioules, la polyclinique Malartic a ouvert un hôpital de jour (HDJ) en gériatrie. Imaginée avec la communauté professionnelle territoriale de santé La Seyne Toulon Ouest (LSTO) et le dispositif d’appui à la coordination (DAC), cette « antenne médicale senior » s’inscrit dans un parcours plus large, avec une coordination complète et vise à faciliter la prise en charge de patients âgés, polypathologiques, sans médecin traitant, incapables de se déplacer. Et, dans le même temps, à soulager des services d’appui pour le maintien à domicile (auxiliaires de vie, infirmiers, etc.) démunis faute de référent médical pour répondre à leurs interrogations.
Un constat pour commencer : pour ces patients-là et leurs aidants familiaux ou professionnels, la recherche d’un médecin traitant est plus compliquée encore que pour les autres. D’abord parce que les médecins se déplaçant à domicile sont de plus en plus rares. Ensuite parce que souvent, déjà débordés, ils ne prennent plus en charge les patients complexes, quand ils sont encore en capacité d’accueillir de nouveaux patients.
Le maillon manquant sur le territoire
« L’idée, c’est d’être le maillon manquant sur le territoire et de recevoir ces patients en HDJ, sur une journée, pour un bilan à la fois médical et social, une évaluation complète de leur situation » résume la directrice générale de l’établissement, Valérie Massenet.
Elle poursuit, avec le directeur des soins, Frédéric Michaud : « Le bilan est à la fois fonctionnel, avec le kiné pour évaluer la mobilité ou le risque de chute, nutritionnel pour repérer le risque de dénutrition… La pharmacienne intervient pour une conciliation médicamenteuse, en vérifiant la cohérence, les interactions et la pertinence des traitements. » En fonction du profil du patient, toutes les consultations ou expertises nécessaires sont ainsi programmées (algologue, médecin du sommeil, psychologue, etc.)
Le bilan social complète ce volet médical en listant les besoins, qu’il s’agisse, par exemple, de la mise en place d’une hospitalisation à domicile, du portage des repas ou de la constitution d’un dossier pour une demande d’allocation personnalisée d’autonomie (APA). « Le fait d’avoir le patient avec nous toute une journée permet de bien prendre en compte l’ensemble de ses besoins, au moment des repas, de la toilette… Et éventuellement d’adapter l’aide à domicile existante. »
Un plan de soins pré-établi
Avec l’ensemble de ces expertises, le Dr Marine Vandeul, médecin coordonnateur de l’HDJ, détermine un plan de soins, avec des préconisations et des prescriptions. Le parcours ne s’arrête pas à la fin de cette journée de prise en charge, avec le retour du patient à domicile.
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« L’idée, dans un second temps, sera de s’appuyer sur le dispositif de la CPTS (communauté professionnelle territoriale de santé) pour trouver un médecin traitant à chacun de ces patients. La prise en charge est alors facilitée. Grâce au bilan réalisé lors de la journée en HDJ, le médecin traitant, déchargé des tâches chronophages, n’a plus qu’à suivre le plan de soins. » Pour les patients les plus complexes – ceux par exemple qui bénéficient du dispositif Affection longue durée (ALD) – le médecin coordonnateur peut mettre en place un suivi à domicile avec une infirmière en pratique avancée (IPA). Elle assure le suivi du plan de soins, adapte les prescriptions ou organise une téléconsultation avec le médecin, selon les besoins.
« Sur une journée, un bilan à la fois médical et social : une évaluation complète. »
« L’objectif, rappelle Valérie Massenet, c’est bien de favoriser le maintien à domicile, d’éviter des hospitalisations ou des placements en Ehpad juste parce que les gens ne sont pas soignés en temps et en heure. L’Agence régionale de santé, conclut-elle, suit ce projet avec intérêt. Si on a un large recrutement de patients, pourquoi ne pas imaginer démultiplier ce dispositif ? » 1. La clinique travaille pour organiser des rotations en VSL pour le transport de ces patients incapables de se déplacer seuls..