«Skal norsk helsevesen bli bedre, må vi ha en ny styringsmodell»

«Det beste er å overføre primaerhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten til samme eier: Staten», skriver tidligere sykehusdirektør Petter Faye-Lund.

Skal norsk helsevesen bli bedre, må vi ha en ny styringsmodell som har forebygging og kvalitet som basis.

I en kronikk i Aftenposten 14. juni skriver professorene Pål E. Martinussen og Jon Magnussen ved NTNU, Jan Frich ved Universitetet i Oslo og Karsten Vrangbaek ved København universitet om hvordan sykehusene bør styres. Her drøfter de sentral og desentral styring av sykehusene. I sin kronikk glemmer de helt å se på helheten i helsetjenesten: Hvis helsevesenet skal styres bedre, må sykehusene og primaerhelsetjenesten styres sammen – med felles incentiver og mål.

I Norge er som kjent kommunene ansvarlige for primaerhelsetjenesten, og staten for spesialisthelsetjenesten.

På 90-tallet planla Oslo kommune et forsøk med å gi tre bydeler sine andeler av sykehusbudsjettene for så å la dem bestille og betale for sykehustjenestene, en form for integrert helsetjeneste. Dette ble ikke realisert. I stedet kom betaling fra bydel til sykehus for ferdigbehandlede pasienter som ble liggende over to uker i sykehuset. I 1997 foreslo en arbeidsgruppe i det davaerende Sosial- og helsedepartementet at primaerhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten skulle få samme eier. Dette ble ikke oppfattet som relevant/realistisk av helseminister Gudmund Hernes (Ap).

Samhandlingsreformen i 2012 tok opp en del tanker fra integrerte helsetjenester – men endte som en betalingsreform for ferdigbehandlede pasienter og noen mellomnivåtjenester.

I Arendalsuken 2016 og på Sykehuskonferansen i Oslo i februar i år ble en integrert styringsmodell fra Spania (Ribera Salud) tatt opp som tema. Men dette har vaert lite fremme i den offentlige debatt.

Perverse økonomiske incentiver

Med forskjellige eiere av primaer-og spesialisthelsetjenesten har vi perverse incentiver i Norge – incentiver som motvirker de gode løsningene:

Kommunene, som er ansvarlige for primaerhelsetjenesten, har ingen incentiver for å redusere sykehusinnleggelser for sine innbyggere.

Primaerlegenes honorarsystem med takster (jf. Kristian Østbys kronikk i Aftenposten 1. februar) gjør at legene tjener på å behandle flest mulig pasienter – og gjøre flest mulig undersøkelser.

Det er heller ingen incentiver for sykehusene for å holde pasientene friske – snarere tvert om: Pasientklassifiseringssystemet «diagnoserelaterte grupper» (DRG) innebaerer at sykehusene honoreres etter DGR-poeng og tjener på mange behandlinger.

Et eksempel er aldersortopediprosjektet ved St. Olav hospital i Trondheim, der sykehuset ikke ville videreføre ordningen med ekstratiltak i sykehuset for eldre ortopedipasienter (ben/hoftebrudd mm) fordi sykehuset hadde kostnadene, mens kommunene hadde innsparingen.

Departementet måler antall behandlede pasienter i sykehusene og er fornøyd når antallet behandlede pasienter øker.

Målet burde vaere å ha faerrest mulig pasienter innlagt – å unngå sykehusinnleggelser i størst mulig grad. At dette er mulig å få til er vist mange steder, eksempelvis Ribera Salud i Spania, Kaiser Permanente i USA og i tysk privat helseforsikring.

I en slik modell styres hele helsesystemet etter en målsetting om å holde pasientene minst mulig syke:

Forebyggende tiltak overfor hele befolkningen generelt, men viktigst: målrettede tiltak basert på demografiske variabler om sannsynlighet for sykdom.

Direkte innsats overfor alle innbyggere med kroniske sykdommer, men som ellers er friske, der primaer- og spesialisthelsetjenesten sammen etablerer kriterier for oppfølging og kontroll av pasientgruppene og har som mål at kontrollprogrammer gjennomføres. Dette gjelder for eksempel diabetes, KOLS og astma, men kan også gjelde psykiske lidelser. Når helsepersonellet både i primaerhelsetjenesten og i sykehusene premieres for å oppnå størst mulig grad av slik oppfølging, vil dette få fokus i organisasjonen – og det er faglig interessant for medarbeiderne. Mennesker med kroniske sykdommer holder seg friskere, trenger faerre sykehusinnleggelser og unngår i større grad å bli pasienter.

Når folk først blir syke og oppsøker helsevesenet, er man på forhånd enig om behandlingsopplegget for pasienten – og gjennomfører dette – enten pasienten kom-