- Viser et system som ikke fungerer
Stolvekten skulle vise at pasientene får i seg nok mat. Men de ansatte finner den ikke og vet ikke hvordan den virker.
De ansatte på Solhaug vet ikke hvordan de skal bruke stolvekten som skal kvalitetssikre at eldre får i seg nok mat.
Forvirringen rundt stolvekten på Solhaug er bare en liten bit av det Fylkesmannen fant da de hadde tilsyn i november.
– De har laget et omfattende system som ikke lar seg gjennomføre, sier seniorrådgiver Lasse Svenstrup Andersen hos Fylkesmannen.
For syke
Han og hans kolleger har gått grundig inn på mange områder av sykehjemsdriften, og funnet seks lovbrudd. Noen er lett å rette opp i, påpeker han, som å skaffe en medisinskfaglig rådgiver og lage rutiner for samarbeid med legevakten.
Men noen er verre:
● Noen rom har dører som er for smale til at senger kan kjøres gjennom, og sengeliggende beboere må baeres inn og ut av rommet sitt.
● Bad er så små at skrøpelige gamle må stelles i sengene sine i stedet for å få en dusj. Dermed kan pleiere bruke halvannen time på noe som ville tatt 20 minutter om det hadde vaert plass nok i dusjen.
● Beboere er der, selv om de egentlig er for syke til det.
Vanskelig å finne og bruke
Dette er noen av punktene Fylkesmannen peker på i rapporten.
Veiing og oppfølging av ernaering skal dokumenteres i pasientenes journaler. Det skjer i liten grad på Solhaug.
«Veiing skjer enten sittende på spesiallaget «stolvekt», eller stående på vanlig badevekt. Stolvekten virker ikke alltid, det var tilfelle ved vår befaring under tilsynet. Stolvekten er komplisert å bruke for noen, av og til er det feil med elektronikken/batteriet. Vekten har ikke fast plassering, og kan derfor vaere vanskelig å finne».
Ble ikke ført som avvik
«Ved måltider skal personalet følge med og tilrettelegge, jf. egne rutiner. Ved befaring kunne vi se at det ikke ble gjort.»
Fylkesmannen kunne også fastslå at det ikke ble ført avvik knyttet til manglende veiing.
– Er det vanlig å finne hele sekslovbrudd på en sykehjems befaring?
– Nei, det er det ikke, men vi har heller ikke ofte hatt så omfattende tilsyn som dette. Men disse funnene viser at vi har god grunn til å undersøke så grundig, sier Andersen, og forteller at Åmli og Vegårshei er neste kommuner ut. Det planlegges til sammen 12 tilsyn med sykehjem i Agder i 2019–2020.
– Gir ikke funnene på Solhaug grunn til å undersøke flere sykehjem i Arendal?
– Vi har hatt tilsyn med Arendal kommune, ikke bare med Solhaug. Så vår forventning er at kommunen bruker erfaringene fra Solhaug på de andre sykehjemmene også, sier han.