Sykehusledelsen får kritikk etter dødsfall i akuttmottaket
I tre kvarter prøvde mannen å slå alarm, uten at noen kom for å sjekke. En halv time seinere ble mannen funnet død.
Haukeland universitetssjukehus får kritikk etter at en mann uventet døde i akuttmottaket i oktober.
Ansvaret for svikten ligger hos administrerende direktør Eivind Hansen og hos ledelsen for Mottaksklinikken, medisinsk avdeling og hjerteavdelingen, fastslår fylkeslegen som har gransket dødsfallet i oktober.
Ledelsen ved sykehuset i lang tid kjent til at pasientsikkerheten i akuttmottaket har vaert uforsvarlig, går det frem av tilsynsrapporten.
Legene i akuttmottaket har omtalt dødsfallet som en «varslet katastrofe».
Brystsmerter
Mannen kom til sykehuset en mandagskveld. Han hadde samme dag vaert til fastlegen på grunn av sterke brystsmerter. Legen gjorde en EKGundersøkelse og ville så sende ham til sykehus med ambulanse. Men mannen insisterte på at han måtte hjemom først og kjørte selv til Haukeland.
I akuttmottaket ble han tatt imot klokken 18.20 og ble raskt sjekket av sykepleier og lege, som satte hastegrad oransje på ham. Pasienter med oransje hastegrad skal ikke vente mer enn 15 minutter på videre legeundersøkelse.
Ingen besvarte alarmen
Mannen ble så lagt inn på et rom alene. Der trakk han i alarmklokken som ringte i
44 minutter før noen stoppet alarmen. Men ingen så innom på rommet der mannen lå.
20 minutter etter at alarmen var stanset, ble mannen funnet død på gulvet inne på rommet. Da var det gått minst halvannen time siden noen sist så til ham.
Obduksjonen viste tegn på akutt hjertesvikt.
Fylkeslegen kaller det uforsvarlig at ikke alarmen straks ble besvart hos en så alvorlig syk pasient. Gransking av hendelsen har ikke klart å avdekke hvem som stanset alarmen og hvorfor det ble gjort.
– To år med problemer
– Vi oppfatter dette som en alvorlig hendelse, sier fylkeslege Helga Arianson.
Hun sier tilsynet har avdekket underliggende svikt i ledelse og styring på sykehuset som årsak til det inntrufne.
– Problemene i akuttmottaket har pågått i minst to år uten at ledelsen har klart å løse dem. De tiltakene som har vaert satt inn før denne hendelsen i høst har ikke vaert gode nok.
– Er det nå gjort grep som sikrer pasientene i akuttmottaket?
– Strakstiltakene i ettertid av hendelsen har vi ikke tatt stilling til ennå. Men vi vil følge med inntil sykehuset har evaluert effekten av disse og har bedt om nye tilbakemeldinger.
Mandagskvelden i oktober var som vanlig travel.
Sykepleiere og leger lot mannen vente fordi de var opptatt med pasienter med høyere hastegrad. At pasienter med hastegrad oransje må vente en time, skjer daglig, står det i rapporten.
Ved et tilfelle måtte pasient med oransje hastegrad vente åtte timer. Retningslinjene sier 15 minutter. En «rød» pasient, som er høyeste hastegrad, måtte vente i 3,5 timer. Normen sier straks.
Ved et annet tilfelle fikk en pasient skadet urinblaeren fordi ingen sykepleier hadde tid til å sette et kateter. Blaeren inneholdt tre liter, da den til slutt ble tømt.
Fagfolk og tillitsvalgte har gjentatte ganger advart om sviktende pasientsikkerhet akuttmottaket.
– Ble dårlig kvelden før
Ifølge NRK var det 43 år gamle Daniel Nicolai Guldberg som døde ved akuttmottaket.
I et intervju forteller samboeren Merethe Nilsen at Daniel hadde merket ubehag i brystet kvelden før, og at han ikke hadde fått sove om natten på grunn av smerter.
De ankom sykehuset 18.20, og mottakslegen mistenkte akutt hjertesykdom.
– Og da de begynte med EKG, sa Daniel til meg: «Du trenger jo ikke vaere her nå, mens de driver med alle disse undersøkelsene. Så du kan jo reise hjem og hente tingene», forteller hun til NRK.
De avtalte at Daniel skulle gi beskjed om hvilken avdeling han ble innlagt på når han var ferdig med undersøkelsene, slik at Merethe kunne komme dit med tingene hans.
I stedet for Daniel, var det sykehuset som senere på kvelden ringte. Da var 43-åringen død.
Hansen beklager
i Administrerende direktør Eivind Hansen beklager hendelsen overfor de pårørende.
– Dette er en tragisk hendelse som ikke skal skje i et akuttmottak, sier han.
Han viser til rapporten som peker på en del bakenforliggende årsaker til hendelsen.
– Dette er forhold som vi har jobbet med og som vi ikke har lyktes med å få på plass.
Hva er det viktigste Helse Bergen nå gjør for å forhindre at liknende hendelser skjer igjen?
– Vi skal nå fullføre innføringen av mottaksmodellen. Den i seg selv vil bidra til bedring. Videre har vi en totalpakke på 20 millioner som blir lagt inn i budsjettet for 2019. Den skal blant annet bli brukt til å forsterke noen av vaktlagene for leger og sykepleiere, sier han.
Dødsfallet i akuttmottaket blir etterforsket av politiet.