68 alvorlige avvik i helsesektoren i Sandnes
SANDNES: I 2019 ble det meldt inn 68 alvorlige avvik i helsesektoren i Sandnes kommune. – Det er en utfordring at noen fortsatt kvier seg for å skrive avvik, sier Siri Rugland Ree, hovedtillitsvalgt Sykepleierforbundet i Sandnes.
Julie Teresa Olsen
I 2019 behandlet Sandnes kommunes kvalitetsutvalg 68 alvorlige avvik og hendelser. Alvorlige avvik er så alvorlige at de kunne ha ført til eller har ført til betydelig skade.
De mest alvorlige avvikene gjelder: y Vold og trusler y Truende adferd y Utageringsproblematikk y Medikamentfeil (gitt feil
medisin eller glemt å gi) y Fall y Prosedyrer (svikt ved utførsel) Til sammenligning ble det registrert 82 alvorlige avvik i helsesektoren i Stavanger kommune i fjor.
– 68 alvorlige avvik er akseptabelt i en så stor organisasjon. I tillegg vet vi at noen av disse er dobbeltregistrerte og det er heller ikke alle 68 som er alvorlige avvik. Noen skulle vaert justert ned til middels alvorlighetsgrad. Vi har faerre alvorlige avvik enn i 2018 og 2017. Det er vi fornøyd med, sier kommunalsjef Elin Selvikvåg.
I 2018 var 73 av 4124 avvik gradert som alvorlige, i 2017 var tallet 193 av 4016 avvik. Totalt ble det meldt inn 4784 avvik i 2019. 3874 ble kategorisert som lav og 842 som middels og 68 av dem som alvorlige.
Flere avvik
– Vi har sett en gradvis økning i meldte avvik etter at vi innførte nytt elektronisk avvikssystem for hele kommunen i 2016. Dette er positivt. Virksomhetene har arbeidet med å øke bevissthet om bruk av avviksrapportering, gradering av alvorlighetsgrad, beskrivelse av hendelser og behandling av avvikene, sier Selvikvåg.
De fleste alvorlige avvik, 23 totalt, ble meldt hos enhet for hjemmetjeneste og rehabilitering.
Hovedtillitsvalgt for Sykepleierforbundet i Sandnes, Siri Rugland Ree, forteller at holdningen til å skrive avvik har endret seg.
– Før var det en oppfatning om at avvik var en ripe i lakken for leder eller avdeling, men slik er det ikke lenger. Ledere og ansatte forstår at registrering av avvik gir en mulighet til forbedring. Meldekulturen har blitt mye bedre fordi ledere har hatt et stort fokus på dette de siste årene, sier Ree.
Men meldekulturen kan fortsatt bli bedre.
– Det er en utfordring at noen fortsatt kvier seg for å skrive avvik. Noen ganger er det så travelt at folk ikke rekker å spise lunsj. Da blir det fort at de heller ikke tar seg tid til å skrive avvik. Ledelsen må legge til rette for at alle ansatte faktisk har tid til å skrive avvik, sier hovedtillitsvalgt.
– Det er viktig å skrive avvik for å synliggjøre at vi trenger ekstra ressurser, enten det gjelder flere ansatte eller ekstra utstyr. I en trang kommuneøkonomi er det viktig å synliggjøre konsekvensen av at vi er få ansatte, understreker Ree.
Vil få flere til å melde
Avvik blir brukt som et viktig ledd i forbedringsarbeidet i kommunen.
– Den største utfordringen er å ha god oversikt over avvikene slik at vi kan gjøre de rette prioriteringene når det gjelder forbedringsarbeid. Det er viktig at ansatte opplever at avvikene blir fulgt opp med tiltak. Det stimulerer igjen til at vi får til en god meldekultur, sier Selvikvåg.
Ifølge kommunalsjefen har kommunen jobbet mye med å fremme en god kultur for å melde avvik.
– Vi presiserer ofte at det er viktig å melde avvik slik at vi kan forbedre oss og justere tjenestene, sier Selvikvåg.
Hun mener de ansatte er flinke til å melde avvik, men tror noen ganger tidspress gjør at det er vanskelig å prioritere.
– Er det vanskelig å få ansatte til å rapportere avvik?
– Jeg oppfatter ikke at dette er vanskelig. Utfordringen er vel heller mer at det av og til kan vaere vanskelig å prioritere i en travel hverdag.
– Hvordan følger dere opp alvorlige avvik?
– Alvorlige avvik følges opp av leder, meldes i avvikssystemet til kommunen og tas videre opp i kvalitetsutvalg og kommunens arbeidsmiljøutvalg alt etter om det er et kvalitetsavvik eller HMS avvik. Eventuelle forbedringstiltak iverksettes.
Kvalitetsutvalget i Stavanger leverte i 2019 en rapport til utvalg for helse og velferd. Det ble ikke gjort i Sandnes.