Overså kreft - pasient døde
68-åringen fikk fjernet brystet og ble erklaert kreftfri. Noen måneder senere døde hun med ti svulster i hjernen og kreft i lunge og lever.
Kvinnen på 68 år fikk fjernet brystet med en liten svulst. Men den større kreftsvulsten i lungen ble oversett.
Noen måneder senere døde hun. Da hadde hun ti svulster i hjernen og kreft i leveren i tillegg til kreften i lungen.
Legen hadde oversett svulsten i lungen, selv om den var påvist ved røntgen. Sykehuset opererte bort en liten svulst i brystet, men gjorde ikke noe med den langt større kreftsvulsten i lungen. Den var trolig primaersvulsten, men ble aldri behandlet, og spredde seg til uhelbredelig kreft i flere organer.
68-åringen fikk uforsvarlig behandling, fastslår fylkesmannen i Telemark. Kvinnen døde 3. november.
– Det er stor mulighet for at hun kunne levd lenger med riktig behandling, sier fylkeslege Steinar Aase.
– Stor belastning
Varden har vaert i kontakt med barn av 68-åringen, som mistet sin mor så altfor tidlig.
– Det har vaert en forferdelig belastning for familien. Jeg håper sykehuset tar laerdom av dette så ikke andre må oppleve noe lignende, sier to av kvinnens barn. Legen sier i en uttalelse til fylkesmannen at hun er «dypt sjokkert» over at hun har oversett kreftsvulsten.
– Jeg kan ikke forstå dette, og beklager på det sterkeste. Sykehuset har lagt seg flate, og rakk å beklage feilen overfor kvinnen før hun døde.
– Det er en tragisk menneskelig svikt, som gikk ut over pasienten og hennes pårørende, sier klinikksjef Eirik Eliassen på Kirurgisk klinikk. Hjernekreften ble ikke oppdaget før barna hennes reagerte på at kvinnen ble mentalt svekket. 68-åringen fikk foreskrevet Sobril fra psykiatrisk avdeling, før årsaken ble avdekket i en CT-undersøkelse:
Kvinnen hadde ti svulster spredd rundt i hjernen, den største på 4,2 centimeter.
Endret rutiner
Laboratorieundersøkelser etter kvinnens død konkluderer med at det mest sannsynlig var den ubehandlede lungekreften som spredte seg både til brystet, hjernenogleveren.
– Jeg har mistet helt tilliten til Sykehuset Telemark etter dette, sier en av kvinnens barn.
– Det har jeg forståelse for. En slik tragisk hendelse gir omdømmet vårt en knekk, men vi har tatt laerdom av det, sier Eirik Eliassen.
Slik det fungerte før var det legen som rekvirert røntgen som hadde eneansvar for oppfølging av mulige kreftfunn.
Nå skal røntgen og andre prøver i tillegg tas opp i det tverrfaglige teamet som vurderer pasienten. Dette er en del av «pakkeforløp kreft». Teamet som vurderer pasienter med nyoppdagede svulster vil også kvalitetssikre røntgen og andre prøveresultater.
Med det mener sykehuset å ha lagd en dobbel sikkerhetsventil for å unngå at menneskelige feil får så tragisk utfall som i denne saken.
– Dette er gode tiltak, sier fylkeslege Steinar Aase.