Alvorlige hendelser ble ikke rapportert
Alvorlige hendelser har ikke blitt rapportert. Fem av dem dreide seg om dødsfall.
Hendelsene, som ble undersøkt av Norsk pasientskadeerstatning, er dramatiske nok; feilbehandling, selvmord og selvmordsforsøk ved Sykehuset Telemark.
Nå ønsker styret en endring og etterlyser en meldekultur på sykehuset.
Norsk pasientskadeerstatning har sett på hvordan skader og dødsfall blir håndtert i norske sykehusDet viste seg at mange av erstatningssaker ofte ikke blir rapportert til sykehusenes egne avvikssystem. Det gjaldt til og med når pasienter eller pårørende fikk medhold i ettertid.
Dødsfall og skader
Det er nettopp sakene der pasientene har fått medhold som er undersøkt. Gjennomgangen viser at fra 2014 til 2017 ble bare at 18 av 75 saker funnet igjen i Sykehuset Telemarks avvikssystem.
Det ble registrert dødsfall i 11 av de 75 sakene. Fem av disse dødsfallene er ikke å finne i avvikssystemet.
Dødsfallene skjedde innen områdene indremedisin, hjertesykdom, psykiatri, svulster og kreft, går det fram av en undersøkelse som Norsk pasientskadeerstatning har gjort.
I utredningen til styret står det at selvmord og selvmordsforsøk utgjør halvparten av varslene i nasjonal sammenheng. «Flere hendelser har også skjedd under poliklinisk behandling og utførelsen av behandlingsprosedyre,» heter det.
Når 24 prosent ble rapporteres inn fra Telemark, var det lavere enn gjennomsnittet for landet, med 33 prosent.
– Hvorfor ble så få rapportert inn?
– Det skal nok ikke vaere 100 prosent. Men samtidig må vi nok erkjenne at vi ligger for lavt og at vi må forbedre oss på dette. Vi har satt i gang med det, og kommer til å ha fokus på det. Det er viktig for sykehuset, og vi ser at klinikkene allerede har tatt tak i det å få på plass nye rutiner og en meldekultur, sier fagdirektør Halfrid Waage til Varden.
– Hvorfor kan det ikke vaere 100 prosent?
– Det er fordi alle sakene ikke blir meldt inn til oss. Noen blir oppdaget og meldt inn i ettertid, men bare til Norsk pasientskadeerstatning og ikke til behandleren, sier Waage til Varden.
Laere av feil
Da saken om alvorlige pasienthendelser ble drøftet i styret onsdag, syntes alle at her var det en jobb å gjøre. Waage fortalte at det var pluss-minus 20 slike saker ved sykehuset årlig.
Kvalitetssjef Elisabeth Hessen informerte om at arbeidet i stor grad handlet om å avdekke de bakenforliggende årsakene, og sette inn tiltak etterpå.
– Det er viktig at slike hendelser faktisk blir meldt inn til sykehuset, for at tilsvarende ikke skal skje igjen, sa Hessen.
– Urovekkende
Sykehusdirektør Tom Helge Rønning røpet at selve verktøyet for å rapportere inn avvik ikke var «up-to-date». Det kommer til å bli byttet ut.
– Det er så gammelt at selv leverandøren ber oss om å skaffe oss et nytt, sa Rønning og fortalte at det var i gang med.
Styreleder Per Anders Oksum syntes det var forunderlig at pasientskader ikke hadde større oppmerksomhet.
– Det gjelder alle sykehus jeg har jobbet med. Det er urovekkende. Derfor synes jeg det er gledelig at det nå rapporteres bedre, sa Oksum.
Liten laering
Ansattvalgt styrerepresentant Kristine Stranheim Sunde ville vite hva som skjer når det kommer en sak om pasientskade. Hun fikk høre at det er litt varierende.
– Vi må sjekke bedre ut hva som skjer i etterkant. Vi må få en høyere oppmerksomhet rundt melding generelt, svarte Halfrid Waage.
– Kan det hende at man har gjort en alvorlig feil og så får man ikke vite om det selv?
– Ja, det kan hende, vedgikk Waage.
– Da er jo laeringen veldig liten, syntes Sunde.