Leki ze ścieków zamiast antybiotyków

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med., dr. n. hum. (filozofia) SŁAWOMIREM LETKIEWICZEM, specjalistą urologiem, reprezentującym Ośrodek Terapii Fagowej Centrum Medycznego Instytutu Immunologii i Terapii Doświadczalnej Polskiej Akademii Nauk we Wrocławiu

– W jakich przypadkach możliwe jest stosowanie terapii fagowej?

– Można ją prowadzić u tych osób, u których mimo zastosowania w leczeniu infekcji bakteryjnej przynajmniej dwóch chemioterapeutyków lub antybiotyków nadal utrzymują się objawy zakażenia. Wymagane jest również, aby przynajmniej jeden z zastosowanych leków zaaplikowany był według antybiogramu, czyli powinna to być terapia celowana, przeprowadzona w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Eksperymentalną terapię fagową (ETF) stosujemy również w potwierdzonej antybiogramem wielooporności bakterii na antybiotyki lub u tych chorych, u których z innych uwarunkowań medycznych nie można przeprowadzić właściwej, celowanej terapii antybiotykowej. Dotyczy to między innymi alergii na antybiotyki, przeciwwskazań do antybiotykoterapii z innych, ważnych powodów medycznych. W zastosowaniu ETF pod uwagę bierzemy infekcje: skóry lub tkanki podskórnej, kości i szpiku, stawów, przetok, ran, odleżyn, dróg moczowo-płciowych, rodnych, przewodu pokarmowego, ucha środkowego, zatok. Kwalifikowani są również pacjenci z zakażeniami laryngologicznymi dotyczącymi migdałków, górnych lub dolnych dróg oddechowych.

– Czy trzeba spełnić jakieś dodatkowe kryteria?

– Dokładne kryteria kwalifikacji do ETF są dosyć złożone. Przede wszystkim muszą to być osoby, które ukończyły 6 lat. Potencjalny pacjent musi mieć rozpoznaną przez właściwego lekarza chorobę infekcyjną. Chodzi więc tu o osoby, które są w pełni zdiagnozowane i wcześniej leczone zgodnie z zasadami sztuki medycznej. Do pozytywnej kwalifikacji konieczne jest przedstawienie pełnej dokumentacji dotychczasowego leczenia wraz z opinią co do nieskuteczności oraz wyczerpania dotychczasowych, klasycznych metod leczenia. Wymagane jest również skierowanie od lekarza, który wyraźnie uzasadnia konieczność wdrożenia ETF. Takie skierowanie może wystawić lekarz w naszym OTF. Chory zobowiązany jest do zapoznania się z formularzem świadomej zgody na poddanie się eksperymentalnej terapii i musi go podpisać. Zakwalifikowanie do takiej terapii możliwe jest wyłącznie po pozytywnym wyniku typowania fagowego. To wyjątkowa procedura, polegająca na poszukiwaniu w naszych zasobach faga, który posiada zdolność namnożenia się i zabicia tej jednej, chorobotwórczej bakterii. Postępowanie to przypomina antybiogram. – Jak przebiega sama terapia? – Pierwszym krokiem jest wprowadzenie do organizmu chorego właściwego bakteriofaga, który wybrano w wyniku procesu typowania fagowego. W następnym etapie wirusy infekują bakterie chorobotwórcze i namnażają się w ich wnętrzu. Do tego procesu dochodzi w konsekwencji przenikania do wnętrza komórek bakteryjnych materiału genetycznego faga. Później dochodzi do replikacji, czyli namnażania się wirusa z wykorzystaniem szlaków metabolicznych bakterii i powstania nowych fagów. Bakteria rozpada się i nowe wirusy przechodzą do zakażonego środowiska, co zwiększa gwałtownie ich liczbę w miejscu zakażenia. W wyniku tego procesu ilość bakterii zmniejsza się. To, rzecz jasna, uproszczony mechanizm infekowania bakterii i trzeba nadmienić, że istnieją dwa sposoby oddziaływania fagów na organizm bakterii – lityczny i lizogenny. Ten pierwszy omówiłem powyżej, natomiast w przypadku mechanizmu lizogennego, po fazie zainfekowania bakterii fag wbudowuje się w jej genom i na tym etapie proces zostaje zatrzymany. Wiriony przekształcają się w profagi, które stanowią materiał genetyczny faga. Czas trwania takiej fazy „uśpienia” może być różny.

– W jaki sposób podaje się preparaty fagowe i jak długo trwa terapia?

– Wspomniane preparaty posiadają konsystencję płynną i w związku z tym mogą być aplikowane w różny sposób, w zależności od wskazań. Podawane mogą być doustnie, doodbytniczo, dopęcherzowo, dopochwowo. Stosujemy je również miejscowo w postaci nasączonych kompresów, przymoczek, kropli do nosa i do ucha, aerozolu do inhalacji. Preparatem fagowym można płukać gardło lub podawać bezpośrednio do ropnych przetok. Czas terapii zależy między innymi od rodzaju schorzenia i nasilenia objawów. Zgodnie z przyjętym protokołem średni czas leczenia waha się od 6 do 8 tygodni.

– Jaka jest skuteczność tej terapii i czy są jakieś przeciwwskazania do jej stosowania?

– Skuteczność jest bardzo zadowalająca. Większość chorych, którzy trafiają do OTF, nie ma innej alternatywy niż poddanie się ETF. Nawet jeżeli pomoże się jednemu choremu, to już jest sukces. Skuteczność terapii wynosi około 50 proc., a najlepsze rezultaty osiągamy w leczeniu zakażeń dróg moczowo-płciowych, choć i w innych chorobach infekcyjnych odsetek bardzo dobrych wyników leczenia jest wysoki. Wśród przeciwwskazań do ETF należy wymienić: cią- żę, okres karmienia dziecka przez kobietę własnym pokarmem, alergie pokarmowe, zespół złego wchłaniania, niewydolność nerek, niewydolność wątroby w wypadku konieczności zastosowania leczenia doustnego, czynna choroba nowotworowa, alergie na preparat fagowy.

– Gdzie w Polsce można leczyć się w ten sposób?

– Obecnie jest to możliwe w naszym Ośrodku Terapii Fagowej we Wrocławiu, który został stworzony przez prof. dr. hab. n. med. Andrzeja Górskiego, który do dzisiaj nadzoruje całość terapii fagowej w Polsce. OTF współpracuje z Samodzielnym Laboratorium Bakteriofagowym, które zajmuje się typowaniem fagowym, przygotowaniem i wydawaniem preparatów, diagnostyką immunologiczną oraz innymi badaniami wykonywanymi w związku z prowadzoną terapią. W 2009 roku zespół wrocławskich naukowców z IITD PAN pod kierownictwem prof. Andrzeja Górskiego otrzymał honorową nagrodę Złoty Skalpel 2008 za udział w projekcie „Terapia fagowa infekcji bakteriami antybiotykoopornymi”. Od trzech lat działa krakowska filia OTF, a przed dwoma laty utworzono podobną placówkę w Częstochowie. Od początku istnienia OTF we Wrocławiu przyjęliśmy około 2 tys. chorych, z których leczeniu poddano ponad 600. Obecnie mamy pacjentów nie tylko z Polski, ale właściwie z większości krajów Unii Europejskiej. Leczą się u nas nawet lekarze, w tym z USA, a na oficjalnej stronie rządu brytyjskiego pojawiła się interpelacja w sprawie refundacji terapii fagowej dla obywateli brytyjskich.

– Wiele osób podnosi aspekt etyczny i zastanawia się, na ile fagi mogą zmienić nasz organizm?

– Fagi nie zmieniają naszego organizmu. Dla bezpieczeństwa naszych podopiecznych monitorujemy reakcję układu immunologicznego na wprowadzenie do ustroju chorego antygenu, jakim są bakteriofagi. Przed terapią, w trakcie i po jej zakończeniu oznaczamy poziom przeciwciał produkowanych przeciwko fagom. Osobiście nie spotkałem się z taką reakcją układu odpornościowego, która nakazywałaby przerwanie ETF. Przypomnę, że sami jesteśmy nosicielami bakteriofagów w jelicie grubym. Spożywamy je wraz z niektórymi pokarmami, np. kiszoną kapustą i kiszonymi ogórkami. Czy to nam szkodzi? Posiadamy zgodę kilkudziesięciu komisji bioetycznych na terenie całej Polski na prowadzenie ETF. Z tego powodu aspekt etyczny naszego działania nie powinien budzić emocji i wątpliwości. Czasami spotykamy się z sytuacją, kiedy lekarz, nawet na prośbę ciężko zakażonego chorego, z przebytą sepsą, odmawia wydania skierowania do naszego ośrodka. Taka postawa wynika z kompletnej niewiedzy, ignorancji i jest niezgodna z Kodeksem Etyki Lekarskiej oraz Deklaracją helsińską. Postępowanie niezgodne z zasadami KEL może być interpretowane jako łamanie prawa.

– Polska jest jednym z wiodących ośrodków terapii fagowej w Europie. Jakie są szanse, że taka terapia stanie się normalną procedurą medyczną finansowaną przez NFZ?

– Tak długo, jak długo terapia fagowa posiadać będzie status eksperymentu leczniczego i nie będą przeprowadzone badania kliniczne, które są szokująco drogie, nie możemy prawdopodobnie spodziewać się finansowania z NFZ. Dodatkowo, o czym mówiłem wcześniej, na przeszkodzie stoi brak uregulowań prawnych, europejskich i polskich, co nie pozwala na wprowadzenie fagów do obrotu aptecznego. W związku z tym istnieje pilna potrzeba ustanowienia właściwych podstaw prawnych, i to zarówno na płaszczyźnie krajowej, jak i międzynarodowej, by uniknąć niejednoznaczności i niepotrzebnych komplikacji, które nie tylko nie przyczyniają się do realizacji podstawowego obowiązku każdego lekarza zawartego w formule Salus aegroti suprema lex – zdrowie chorego najwyższym prawem, ale dość istotnie to zadanie utrudniają.