Choroba starzejących się mężczyzn

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. PAWŁEM WIECHNĄ z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

– Mężczyźni w starszym wieku coraz częściej obawiają się zachorowania na raka prostaty. Czy słusznie?

– Niewątpliwie rak stercza jest chorobą starzejących się mężczyzn. Wraz z wiekiem pojawiają się zaburzenia hormonalne, a ponieważ żyjemy coraz dłużej i mamy do dyspozycji coraz lepsze metody diagnostyczne, notujemy systematyczny wzrost liczby mężczyzn chorujących na raka prostaty. Obserwujemy, że najwięcej przypadków wykrywanych jest u mężczyzn po 70. roku życia. Choroba nie musi mieć jednak agresywnego charakteru i w większości przypadków pacjenci umierają z zupełnie innego powodu.

– Czy to znaczy, że młodzi ludzie mogą czuć się bezpieczni?

– Z pewnością u nich ryzyko pojawienia się tego nowotworu jest znacznie mniejsze. Nie znaczy to jednak, że nie notujemy przypadków zachorowania także wśród czterdziestolatków.

– Jak często wykrywany jest rak prostaty?

– Według Krajowego Rejestru Nowotworów zachorowalność na ten nowotwór w Polsce wzrosła w minionych 30 latach siedmiokrotnie i będzie rosła nadal. Wykrywany jest co roku u ok. 15 tys. mężczyzn i jest przyczyną ok. 5 tys. zgonów. Obecnie rak gruczołu krokowego wysunął się na pierwsze miejsce, jeśli chodzi o zachorowania na nowotwory wśród mężczyzn.

– Co poza wiekiem może przyczyniać się do powstania choroby?

– Tego dokładnie nie wiadomo. Może to być np. uszkodzenie określonych genów. Jednym z najpoważniejszych czynników związanych z ryzykiem zachorowania jest wywiad rodzinny – jeżeli ojciec czy brat chorowali na raka prostaty, to ryzyko znacząco rośnie i wskazane jest poddanie się badaniom. Wśród możliwych przyczyn wymienia się także zmniejszenie aktywności seksualnej. Warto o tym pamiętać, bo to nie tylko ważny element naszego życia, ale jednocześnie czynnik wpływający korzystnie na nasze zdrowie.

– Rak prostaty często jest mylony przez pacjentów z łagodnym rozrostem stercza.

– Rzeczywiście, choć są to dwie zupełnie inne jednostki chorobowe. Łagodny rozrost stercza charakterystyczny jest dla starzejących się mężczyzn, ale nie jest chorobą prowadzącą do powstania nowotworu. Problem w tym, że rak prostaty we wczesnym stadium zaawansowania bardzo często nie daje żadnych objawów klinicznych lub objawy te są takie same jak w przypadku łagodnego rozrostu stercza. Chodzi głównie o problemy z oddawaniem moczu i częstsze jego oddawanie nocą. – Co więc powinno nas niepokoić? – Tak naprawdę objawy raka prostaty występują stosunkowo późno, gdy już pojawiają się przerzuty odległe. Wczesne stadia nowotworu przebiegają w sposób niemy klinicznie. Natomiast jeśli mężczyzna zgłasza się do urologa z objawami sugerującymi łagodny rozrost stercza, to doświadczony lekarz jest w stanie stwierdzić, czy nie kryje się za tym także rak. Z pewnością nie wolno lekceważyć takich sygnałów jak krwiomocz czy zaburzenia wzwodu. Przestrzegam jednocześnie przed wykonywaniem w sposób przypadkowy testów PSA i traktowanie ich jako badanie przesiewowe. Sam wynik może być bowiem bardzo mylący. Dlatego też zanim rozpoczniemy diagnostykę na własną rękę, trzeba najpierw podzielić się swoimi wątpliwościami z urologiem.

– Jednak większość mężczyzn zaczyna właśnie od badania PSA. Kiedy powinno się je zacząć robić?

– Wszystko zależy od tego, czy mężczyzna ma określone obciążenia rodzinne. To właśnie urolog powinien przedstawić zasady monitoringu gruczołu krokowego i zlecić badanie PSA. Jeśli nie mamy obciążeń rodzinnych, zazwyczaj wykonuje się je po raz pierwszy po 50. roku życia. Za normę uważa się PSA poniżej 4 ng/ml. Problem w tym, że taki wynik nie wyklucza raka prostaty, podobnie jak wyższe stężenia nie są jednoznaczne z obecnością nowotworu. PSA rośnie bowiem także w innych stanach chorobowych i dlatego wynik tego badania nie jest wystarczający do postawienia diagnozy. Ostateczne rozpoznanie możliwe jest jedynie na podstawie biopsji wykonywanej pod kontrolą USG lub rezonansu magnetycznego. Warto jednak pamiętać, że PSA powyżej 4 ng/ml, zwłaszcza u młodszych mężczyzn, wiąże się z większym prawdopodobieństwem wykrycia raka stercza w późniejszym okresie.

– Czy mówiąc o raku prostaty, mamy na myśli wyłącznie jedną jego postać?

– Najczęstszy jest rak gruczołowy, wywodzący się zwykle z nabłonka obwodowej części gruczołu. Innymi nowotworami, zdecydowanie rzadszymi, są rak z nabłonka przejściowego, nowotwory neuroendokrynne oraz mięsaki i chłoniaki.

– Stopień złośliwości raka gruczołowego określa się w tzw. skali Gleasona. Ostatnio zgłaszane są postulaty, by z niej zrezygnować, zwłaszcza w odniesieniu do pacjentów z zaawansowanym rakiem prostaty. Jaka jest pana opinia na ten temat?

– W moim odczuciu skala Gleasona jest doskonale zwalidowana i dzięki temu potrafimy dobrze przewidywać rozwój choroby. Jest ona stosowana powszechnie i nie sądzę, by z niej zrezygnowano.

– Na czym polega leczenie raka prostaty?

– To zależy od zaawansowania choroby. Gdy jest ona ograniczona jedynie do gruczołu krokowego, to albo się go usuwa chirurgicznie wraz z nowotworem, albo radykalnie napromienia. Napromienianie można przeprowadzić z pól zewnętrznych lub przez wprowadzenie radioizotopu do gruczołu krokowego. Decyzję o wyborze metody podejmuje się indywidualnie. Jeśli choroba jest mało zaawansowana, odznacza się niską dynamiką i nieznacznym stopniem złośliwości, możemy odroczyć leczenie i zastosować obserwację. To, oczywiście, trudna decyzja, bo pozostawia się pacjenta w stanie dużego niepokoju. Czasem żąda on wręcz natychmiastowego podjęcia leczenia, choć lepszym wyjściem w wybranych przypadkach jest czekanie do chwili, gdy nowotwór zacznie zachowywać się agresywnie. Zupełnie inna sytuacja jest wtedy, gdy choroba ma charakter uogólniony i stwierdzamy zmiany przerzutowe. Oznacza to jednocześnie, że nie jesteśmy już w stanie wyleczyć pacjenta, ale potrafimy leczyć go całymi latami. Choć brzmi to trochę ironicznie, rak prostaty jest chorobą wdzięczną do leczenia.

– Czy wynika to również z możliwości wykorzystania nowoczesnych terapii?

– W dużej mierze, choć w Polsce nie wszystkie terapie są w pełni dostępne ze względu na wysokie koszty. Myślę tu np. o tak zwanych „nowoczesnych terapiach hormonalnych”, uzupełniających podstawowe leczenie hormonalne, jakim jest kastracja chirurgiczna bądź farmakologiczna. Otóż w przypadku zaawansowanej choroby wykorzystuje się zależność raka prostaty od hormonów męskich, które stymulują jego rozwój. Typowym i pierwszoplanowym sposobem postępowania jest zablokowanie wydzielania testosteronu i osiągnięcie tzw. kastracyjnych stężeń tego hormonu. Jeśli pacjent kwalifikuje się do takiego leczenia, możemy dołączyć 4-miesięczną chemioterapię, co znacząco przedłuża życie. Jest to jednak leczenie toksyczne i nie wszyscy mężczyźni, zwłaszcza w podeszłym wieku, kwalifikują się do niego. Nowoczesne terapie hormonalne, octan abirateronu i enzalutamid, dostępne są – ze znaczącymi ograniczeniami – jedynie w późniejszych etapach choroby. Osoby chore mogą natomiast skorzystać z chemioterapii z powodu odpornego na kastrację raka gruczołu krokowego. Dostępne jest też nowoczesne leczenie radioizotopem, który odkłada się w kościach i niszczy komórki nowotworowe, co także pozwala przedłużyć życie chorego. – O ile? – Mediana przeżycia w przypadku zastosowania leczenia hormonalnego skojarzonego z chemioterapią sięga pięciu lat. Oznacza to, że tyle przeżywa połowa chorych. To jednak sprawa bardzo indywidualna, uzależniona od wielu czynników.

– A może prostata nie jest już niezbędna mężczyznom w podeszłym wieku i w przypadku wysokiego ryzyka rozwoju nowotworu można by ją profilaktycznie usuwać, podobnie jak to jest w przypadku profilaktycznej mastektomii u kobiet.

– Nie sądzę, by znalazł się lekarz, który zaproponowałby takie rozwiązanie pacjentowi. Usunięcie gruczołu krokowego jest rozległą i trudną operacją, niosącą szereg zagrożeń. Poza pozbawieniem możliwości płodzenia, dochodzi najczęściej do braku wzwodu prącia i występują różnego rodzaju powikłania, takie jak np. krwawienia czy nietrzymanie moczu. Z tego powodu profilaktyczne usuwanie prostaty nie ma sensu i żadnego medycznego uzasadnienia.

– To może w jakiś inny sposób można powstrzymać rozwój choroby?

– Poza ogólnymi zaleceniami dotyczącymi zdrowego stylu życia za bardzo takich możliwości w zasadzie nie ma. Nie mamy bowiem zbyt dużego wpływu na hormonalne procesy toczące się w naszym organizmie. Ponadto rak stercza najbardziej związany jest z biologią starzenia się mężczyzny i z tym, że żyjemy coraz dłużej. To sprawia, że liczba zachorowań na raka prostaty będzie rosła i musimy oswoić się z tą myślą.

– Nie jest to optymistyczne zakończenie naszej rozmowy.

– Proszę spojrzeć na to w ten sposób, że jeśli rak prostaty jest odpowiednio wcześnie wykryty, jest chorobą uleczalną. Nawet wtedy, gdy ma ona już charakter przerzutowy, to prawidłowe leczenie pozwala na wieloletnie przeżycie w bardzo dobrej kondycji. Bez nowoczesnych metod leczenia nie byłoby to możliwe. Czyż to nie brzmi optymistycznie?