Biodro jak nowe

Rozmowa z profesorem Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, dr. hab. n. med. ANDRZEJEM BOROWSKIM, specjalistą ortopedą traumatologiem

– Z raportu NFZ wynika, że w 2017 roku wykonano w Polsce 56 688 endoprotezoplastyk stawu biodrowego, to jest ponad dwa razy więcej niż w 2005 roku. Co jest powodem tak dużego wzrostu?

– Ja dysponuję danymi z ubiegłego roku. Liczba operacji w 2019 roku przekroczyła 100 tysięcy. Taki wzrost wynika głównie z dużego zapotrzebowania. Było ono wprawdzie zawsze, ale wielu pacjentów musiało czekać na przyjęcie do szpitala nawet kilka lat. Teraz sytuacja w tym zakresie uległa poprawie, co przekłada się na zdecydowanie większą dostępność tych procedur.

– Myśli pan o zniesieniu w ubiegłym roku limitów na operacje wymiany stawu biodrowego?

– Te limity do końca nie zostały zniesione. Na szczęście jednak przyznawane przez NFZ kontrakty są na tyle wysokie, że szpitale mogą wykonywać o wiele więcej endoprotezoplastyk stawu biodrowego, a czas oczekiwania na zabieg skrócił się i w niektórych ośrodkach czeka się od 2 do 3 miesięcy.

– Kto najczęściej trafia na taki zabieg?

– Są to pacjenci po 60. roku życia cierpiący z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów. Zaawansowana postać pierwotna tej choroby jest przyczyną większości, bo aż 70 – 75 proc. wskazań do operacji wymiany stawu biodrowego. Resztę stanowią postacie wtórne choroby, głównie interwencje pourazowe. Wspomniana postać pierwotna choroby zaczyna się już w trzeciej dekadzie życia, a jej przyczyn do końca nie znamy. Wiemy jednak, że wtórna postać choroby może być następstwem wad rozwojowych, chorób stawu przebytych w dzieciństwie i wieku młodzieńczym, urazów, stanów zapalnych, chorób metabolicznych, takich jak cukrzyca czy dna moczanowa, niektórych chorób układu nerwowego, martwic, zaburzeń hormonalnych czy nowotworów.

– Częściej chorują kobiety czy mężczyźni?

– Zdecydowanie kobiety. Może to wynika po prostu z tego, że jest ich więcej.

– Co bywa pierwszym sygnałem informującym o tym, że należy zainteresować się stanem stawu biodrowego?

– Początkowo pojawiają się dolegliwości bólowe oraz ograniczenie ruchomości stawu. Ból zlokalizowany jest zazwyczaj w przedniej lub bocznej jego okolicy, a niejednokrotnie w górnej części pośladka. Najczęściej dolegliwości te pojawiają się pod koniec dnia, ale także rano, po przebudzeniu jako tzw. bóle rozruchowe. Po pewnym czasie wszystko wraca do normy, by pod koniec dnia znowu powrócić. Z czasem postępujące zmiany zwyrodnieniowe prowadzą do destrukcji stawu. – Co można z tym zrobić? – Pierwszym krokiem jest leczenie zachowawcze przy wykorzystaniu leków przeciwbólowych, rehabilitacji ruchowej i zabiegów fizykalnych. W zależności od rozwoju choroby i jej podłoża niezwykle ważna jest modyfikacja stylu życia chorego, obejmująca dbałość o prawidłową masę ciała oraz leczenie chorób współistniejących (zwłaszcza cukrzycy) i podejmowanie odpowiedniej aktywności fizycznej. Gdy jednak wszystko to przestaje przynosić ulgę, pacjenci decydują się na poddanie się operacji.

– Chodzi o całkowitą czy częściową wymianę stawu biodrowego?

– Częściowa wymiana rekomendowana była wcześniej i głównie w przypadkach urazowych związanych ze złamaniem szyjki kości udowej. Teraz właściwie wykonuje się całkowitą endoprotezoplastykę. – Na czym polega taka operacja? – Uszkodzone powierzchnie stawowe są usuwane operacyjnie i zastępowane implantem. Wymieniana jest zarówno panewka stawu biodrowego, jak i głowa kości udowej. Wszystko po to, by zapewnić w miarę naturalny, prawidłowy ruch w stawie biodrowym. Zabieg trwa od 20 do 50 minut.

– Od czego zależy dobór endoprotezy i czy pacjent może mieć wpływ na wybór?

– Pacjent powinien zostawić decyzję w tym zakresie ortopedzie. On dobiera ją do typu morfologicznego stawu biodrowego i istniejących w nim patologii oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta, uwzględniając choćby istnienie osteoporozy, co wymaga określonego typu endoprotezy. Często można przeczytać w internecie dyskusje, w których pojawia się wątek tzw. endoprotez cementowych, uważanych przez wielu pacjentów za gorsze. Tak jednak nie jest. Obawa przed takimi endoprotezami jest absolutnie nieuzasadniona. Zwłaszcza że mają one najdłuższy udokumentowany okres „żywotności”. W Skandynawii zakładane są w 70 – 90 proc. przypadków.

– Po jakim czasie od operacji pacjent wraca do sprawności?

– Pacjenci zaczynają poruszać kończyną już po kilku, kilkunastu godzinach, a następnego dnia są pionizowani. W ciągu 2 – 3 dni są zazwyczaj wypisywani ze szpitala i poruszają się sprawnie, korzystając z kul. Mogą w pełni obciążać operowaną kończynę. Blizna w pełni goi się mniej więcej po 6 tygodniach i po tym czasie pacjent powinien już w miarę sprawnie się poruszać.

– Jakie znaczenie ma rehabilitacja?

– Duże, pod warunkiem, że jest prawidłowo wykonywana i ma charakter głównie rehabilitacji ruchowej. Nie należy tego mylić z różnego rodzaju zabiegami fizykoterapeutycznymi, mającymi na celu np. zmniejszanie obrzęku i znoszenie dolegliwości bólowych.

– Jednak wiele osób pozbawionych jest możliwości natychmiastowej poszpitalnej rehabilitacji.

– Rzeczywiście jest z tym problem, zwłaszcza jeśli chodzi o dostęp do świadczeń w ramach szpitalnych oddziałów rehabilitacyjnych. Niemniej jednak taka forma rehabilitacji nie jest bezwzględnie konieczna. Pacjenci mogą korzystać z rehabilitacji „dochodzonej” o charakterze ambulatoryjnym. Oczywiście, w lepszej sytuacji są osoby w dużych ośrodkach miejskich. Warto podkreślić, że pacjenci otrzymują – w ramach zaleceń pooperacyjnych – opisy ćwiczeń, które powinni wykonywać. Jeśli będą to robić, pomogą sobie wrócić do normalnej sprawności.

– Jakiego rodzaju powikłania może nieść ze sobą endoprotezoplastyka stawu biodrowego?

– To jeden z największych zabiegów operacyjnych. Powikłania zdarzają się, jest ich jednak stosunkowo niewiele. Najczęściej są to infekcje. Bywa, że dochodzi do obluzowania protezy, co wymaga ponownej interwencji chirurgicznej w ramach tzw. zabiegu rewizyjnego. Powikłania mogą też mieć związek z nastawieniem samego pacjenta. Wielokrotnie osoby zoperowane odmawiają współpracy i wstania z łóżka. Dotyczy to zwłaszcza osób, u których wymiana stawu biodrowego wymuszona została odniesionym urazem. W takiej sytuacji ważna jest opieka ze strony rodziny, czego często po prostu brakuje.

– Zdarza się, że pacjent uczulony jest na metal protezy?

– Na ten temat mówi się coraz częściej w kontekście alergii kontaktowej. Zwracamy na to uwagę, ale brakuje idealnych testów pozwalających ocenić wcześniej sytuację. Jeśli jednak pacjent wie o takim problemie, możemy dobrać mu taką endoprotezę, która będzie dla niego w miarę bezpieczna.

– Czy endoproteza założona 60-latkowi wystarczy mu do końca życia?

– Wszystko zależy od tego, jak długo iw jaki sposób będzie żył. Czas „żywotności” endoprotezy szacuje się na ok. 25 lat. Później potrzebna jest jej wymiana, co jest zadaniem o wiele trudniejszym od pierwotnej operacji. Niewątpliwie najlepszym okresem na założenie jest moment, gdy dolegliwości bólowe utrudniają normalne funkcjonowanie. Miałem pacjenta, który miał 100 lat. Był po złamaniu i zależało mu i nam, by poprawić mu komfort życia. Najwięcej pacjentów trafia do nas w szóstej i siódmej dekadzie życia.

– Prawdą jest, że na Zachodzie wymianę stawu biodrowego traktuje się niemalże jak zabieg kosmetyczny?

– Opinia taka może wynikać z faktu, że w wielu ośrodkach amerykańskich operacje takie wykonywane są na zasadzie jednodniowej hospitalizacji. Nikomu jednak nie życzę, by musiał mieć założoną endoprotezę. To bowiem nie koniec problemów, a czasem wręcz początek. Ale z pewnością jest to mniejsze zło. Staramy się pomóc ludziom, by nadal byli aktywni i żyli dłużej na dobrym poziomie. Na pewno nie powinniśmy dążyć do tego, by wstawiać endoprotezę każdemu po pięćdziesiątce. W innych krajach operacje tego typu wykonywane są zdecydowanie częściej, bo po prostu ich na to stać. Zapewniam jednak, że robi się je wtedy, gdy są medyczne wskazania.

– Komu nie można wstawić endoprotezy?

– Na pewno osobie, która ma zaburzenia psychiczne i odmawia współpracy. Przeciwwskazaniami medycznymi są aktywne procesy zapalne niezależnie od miejsca ich występowania poważne choroby internistyczne i kardiologiczne uniemożliwiające zastosowanie znieczulenia. Niezwykle ważne jest przygotowanie pacjenta do zabiegu. Musi on mieć świadomość tego, na czym polega operacja i co go czeka bezpośrednio po niej.

– Jak powinniśmy zadbać o nasze stawy, by zmniejszać ryzyko konieczności takich zabiegów?

– Profilaktyka musi obejmować redukcję masy ciała, co ma podstawowe znaczenie w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów. Choroba zwyrodnieniowa prędzej czy później dotknie każdego z nas, bo matki natury nie oszukamy. Chodzi jednak o to, by tego procesu nie przyspieszać. Dlatego też konieczna jest odpowiednia aktywność fizyczna. Najlepszą jej formą są zajęcia ruchowe na basenie. Z niepokojem przyglądam się osobom, które nagle ulegają powszechnej modzie na bieganie. Jeśli wcześniej nie zmniejszą masy ciała i nie przygotują się odpowiednio do takiej formy ruchu, to niebawem trafią po prostu do ortopedy.