Polska w drugiej fazie koronawirusa: Czy jest z nami kierowca? (Onet.pl)
Dr Paweł Grzesiowski radzi, jak ustrzec się przez zachorowaniem.
– Jesteśmy gotowi na drugą falę koronawirusa?
– Nie mówmy o drugiej fali, bo tak naprawdę wciąż nie przeszła ta pierwsza. Fala epidemiczna oznacza dużą liczbę zachorowań wywołanych nowym wirusem wśród nieuodpornionych ludzi.
Podczas dotychczasowych epidemii wyglądało to tak, że w pierwszej fali zarażało się 20 – 30 proc. populacji, a potem wirus tracił impet, bo nie było mu już tak łatwo znaleźć kolejnych niezarażonych ludzi, jednak mniej więcej po 6 – 12 miesiącach wybuchała druga fala, która z reguły była bardziej dotkliwa od pierwszej, bo zaczynała się szerzyć w mniej dostępnych populacjach, z gorszym dostępem do opieki medycznej, jak małe miasta czy wsie.
– Tym razem przebieg epidemii będzie inny?
– Już jest inny, bo kiedy w styczniu pojawił się nowy wirus, to wzorem Chin w większości krajów szybko ogłoszono lockdowny i ta fala w Polsce została wstrzymana na poziomie kilku procent zarażonych. Jednak po odwołaniu lockdownów fala rusza znowu i w zależności od skali działań prewencyjnych liczba zachorowań idzie albo ostro, albo wolniej, ale zawsze w górę.
– Czyli mamy do czynienia z zupełnie innym modelem epidemii. Czy możemy przewidzieć jej dalszy przebieg?
– W przypadku koronawirusa ludzkość po raz pierwszy od wieków zastosowała na masową skalę metody rodem ze średniowiecza, czyli zamknęliśmy granice i izolowaliśmy ludzi w domach. Zaczęliśmy aktywnie oddziaływać na wirusa, więc epidemia zmieniła swoją dynamikę. Dlatego przewidując rozwój tej choroby, nie możemy opierać się na modelach rozwoju innych chorób w przeszłości, jak na przykład hiszpanki, bo wtedy ludzkość nie podejmowała tak skoordynowanych działań zwalczających wirusa. Ale dlatego teraz trudniej przewidzieć rozwój tej pandemii, bo właściwie mamy do czynienia z takim zjawiskiem pierwszy raz w historii naszego globu. Warto to sobie uświadomić.
Z drugiej strony, natura potraktowała nas łagodnie, bo gdyby śmiertelność w COVID-19 była choćby zbliżona do SARS czy MERS, to przypuszczam, że jeszcze dziś bylibyśmy odizolowani, a granice byłyby zamknięte.
– Wiemy już chyba jednak, że tu nie ma mowy o falach, lecz raczej o stałej obecności tego wirusa. Szczególnie że nie jest on zjawiskiem sezonowym tak jak grypa?
– To także jest dla wielu osób zaskoczenie – ten nowy wirus nie wykazuje sezonowości, przecież teraz pogoda jest piękna, więc nie ma klimatycznych powodów, które sprzyjałyby rozwojowi epidemii, a jednak w momencie kiedy rozmawiamy, Ministerstwo Zdrowia ogłosiło właśnie 657 nowych przypadków w ciągu ostatniej doby. To jest kolejny rekord, jeśli chodzi o Polskę.
– A więc wchodzimy nie tyle w drugą falę, co w drugą fazę epidemii. Co nas w niej może czekać?
– Drugiego lockdownu chyba nie będzie, bo nie ma uzasadnienia dla takiej masowej izolacji... z wyjątkiem nagłego wzrostu zakażeń w całym kraju i ewentualnej mutacji wirusa w kierunku większej zjadliwości. Tego nie można wykluczyć. W ogóle podczas tej pandemii nie można niczego wykluczać. To uczy pokory i każe przygotowywać różne scenariusze, aby elastycznie reagować na zmieniającą się sytuację.
– Niektórzy nawołują do tzw. inteligentnego lockdownu, czyli odizolowania jedynie osób starszych.
– Takie myślenie jest sporą naiwnością. Jej ofiarami padli Szwedzi, którzy postulowali ochronę osób starszych, ale bez izolacji młodych. Tyle że młodzi ludzie często chorują bezobjawowo i przynosili wirusa do swoich rodzin lub domów opieki czy szpitali, w których pracowali. Efektem jest wysoka śmiertelność w Szwecji. Poza tym nie można izolować seniorów w nieskończoność, bo to odbija się negatywnie na ich zdrowiu fizycznym i psychicznym.
– Ale jakieś formy ochrony przed wirusem musimy wprowadzić w rejonach jego ognisk?
– Tak, oczywiście, ja nazwałbym je inteligentną kwarantanną, czyli wprowadzaniem regionalnych dwu-, trzytygodniowych – ze względu na okres wylęgania wirusa – wyłączeń lub ograniczeń aktywności poszczególnych instytucji czy grup ludzi, w zależności od tego, gdzie się epidemia nasila.
Na przykład mamy zakażenia w szkole, więc zamykamy ją na 2 – 3 tygodnie, dezynfekujemy budynek, dzieci i nauczycieli wysyłamy na kwarantannę, a po tym czasie przywracamy wszystko do normalnego działania. Nie zamykamy jednak szkół w całym województwie czy kraju, bo po pierwsze, jest to niepotrzebne, a po drugie, bardzo kosztowne.
– Kto miałby podejmować decyzje o takich lokalnych kwarantannach?
– Musimy stworzyć system, który pozwoli lokalnym władzom na szybkie i racjonalne podejmowanie takich decyzji. Wystarczy opracować zestaw parametrów, w tym średnią tygodniową liczbę zakażeń, ilość ognisk epidemicznych, liczbę zgonów, liczbę zajętych łóżek w szpitalach, respiratorów, liczbę wykonanych testów, wskaźnik mobilności, i w zależności od wartości tych wskaźników można będzie decydować o uruchamianiu lub zamykaniu szkół w danym powiecie czy regionie.
Te wszystkie decyzje muszą być podejmowane na szczeblu lokalnym, najlepiej powiatowym, we współpracy z nadzorem sanitarnym, na bazie centralnie opracowanych algorytmów. Mamy już bardzo niewiele czasu na opracowanie takiego systemu.
– Kiedy powinien powstać taki system?
– Już. A na pewno co najmniej dwa tygodnie przed rozpoczęciem roku szkolnego. Przykładowo, teraz mamy trudną sytuację w pięciu województwach: śląskim, wielkopolskim, mazowieckim, łódzkim i dolnośląskim. Ale w różnych powiatach tych województw liczba zakażeń jest inna.
Dlatego już w połowie sierpnia w tych powiatach powinny być narady i decyzje, czy otwieramy szkoły, czy wciąż uczymy online, a może decydujemy się na nauczanie hybrydowe, czyli połowę dzieci puszczamy do szkoły na dwa tygodnie, druga uczy się online, a potem zmiana.
– Taka praca hybrydowa odbywa się w wielu firmach. Są zespoły A i B, które zmieniają się co dwa tygodnie.
– Uważam, że dla szkół w obecnej sytuacji to byłoby najlepszym pomysłem, lecz to jest skomplikowany system i obawiam się, że Polska nie jest na to przygotowana. Już teraz musielibyśmy szykować program, zwiększać liczbę nauczycieli, komputerów, żeby to zadziałało od września. A nikt tego nie robi.
– Czyli na razie stoimy przed wyborem: albo wszyscy idą do szkoły, albo wszyscy zostają w domu?
– Chyba tak, ale nie do końca wiemy, bo rząd w tej kwestii milczy. Przy tym warto uwzględnić jeszcze jedną konsekwencję, którą niesie to drugie rozwiązanie. W różnych krajach pojawiają się badania potwierdzające narastające depresje wśród dzieci właśnie z powodu odosobnienia. To są ogromne straty, także wychowawcze, bo dzieci tracą kontakt z rówieśnikami.
– Jak długo jesteśmy skazani na przynajmniej okresowe zamykanie szkół?
– Aż do momentu, w którym pojawi się szczepionka. W optymistycznym założeniu to może być pół roku, ale równie dobrze może to być rok.
– A czy służba zdrowia jest przygotowana do tej drugiej fazy?
– Moim zdaniem, kompletnie nie. Wszyscy się boimy jesieni, bo to, co się wtedy wydarzy, nie będzie eksplozją koronawirusa, ale nałożeniem się dotychczasowej sytuacji epidemicznej na zachorowania na grypę sezonową, na którą corocznie od września do kwietnia w Polsce choruje około 3,5 mln osób.
– Dlaczego to będzie takie niebezpieczne?
– Po pierwsze, można jednocześnie chorować na grypę i COVID-19 i rokowanie wówczas jest dużo gorsze. Po drugie, nie jesteśmy w stanie odróżnić od siebie objawów tych dwóch chorób. A więc każdy gorączkujący czy kaszlący człowiek, który przyjdzie do lekarza, będzie potencjalnie chory na koronawirusa.
W tej chwili lekarz rodzinny nie może skierować pacjenta na test na koronawirusa, więc będzie musiał odesłać go do szpitala. Liczba pacjentów w szpitalach wzrośnie w ogromny sposób. Proszę pamiętać, że w ciągu tygodnia może to być nawet 150 tys. pacjentów wymagających konsultacji lekarskiej.
– To potencjalnie daje ponad 20 tys. nowych pacjentów każdego dnia.
– I to tylko tych chorych na grypę. A do tego trzeba dodać tysiące chorych na koronawirusa oraz innych pacjentów z gorączką i kaszlem. To powoduje realną groźbę katastrofy, bo wszyscy ci ludzie będą mieli wskazania do wykonania testów na koronawirusa.
Obecnie każdy, kto ma gorączkę i kaszel, ma mieć wykonany test. A jeżeli w Polsce wykonuje się teraz średnio 25 tys. testów dziennie, to oczekiwanie na wyniki testów może się przeciągnąć do kilku dni. My nie jesteśmy przygotowani organizacyjnie do wykonywania tak wielkiej ilości testów.
– Ale dopóki nie ma wyników, to oczekujący pacjenci muszą być traktowani jako chorzy na koronawirusa.
– I to właśnie kompletnie rozwala nam cały system przyjęć, bo musimy w każdym szpitalu stworzyć specjalny oddział buforowy, gdzie ci pacjenci będą leżeć w oczekiwaniu na wyniki. To może być dla nas największe niebezpieczeństwo, że te oddziały będą się szybko zapełniały. Najtrudniejszy może być okres od stycznia do marca, bo wtedy drastycznie rośnie liczba przyjęć do szpitali pacjentów z grypą i innymi sezonowymi infekcjami układu oddechowego.
– Takie jednoczesne występowanie grypy sezonowej i koronawirusa jest dodatkowym zagrożeniem dla zdrowia?
– Badania potwierdziły, że ludzie mogą chorować jednocześnie na grypę i na koronawirusa, i wynika z nich, że wtedy przebieg choroby jest cięższy, bo każdy z tych wirusów w inny sposób atakuje te same narządy, głównie płuca i serce. Dlatego razem atakują więcej miejsc w organizmie. Z tego powodu obawiamy się wzrostu śmiertelności w sezonie grypowym.
– Można się jakoś zabezpieczyć przed taką podwójną chorobą?
– Problem polega na tym, że do tej pory nie robiono powszechnych genetycznych testów na grypę, takich jak się robi na koronawirusa. Kiedy przychodził pacjent i mówił, że jest osłabiony, boli go głowa, mięśnie, kaszle i ma gorączkę, to stwierdzano, że ma grypę. Dla potwierdzenia można wykonać szybki test wymazowy.
W obecnej sytuacji należałoby robić gorączkującemu pacjentowi dwa testy: jeden w kierunku grypy, drugi w kierunku koronawirusa. Ale na to jesteśmy kompletnie nieprzygotowani. Bo w Polsce jest tylko kilka laboratoriów, które robią badania genetyczne w kierunku grypy. Więc pozostają nam tzw. testy szybkie, ale po pierwsze, trzeba je robić, po drugie, one nie są stuprocentowo wiarygodne, po trzecie, pacjent musi za nie dodatkowo zapłacić.
– Czy ten wirus może jeszcze czymś nas zaskoczyć od strony zdrowotnej?
– Zawsze musimy bać się mutacji. Trzeba pamiętać, że ten wirus cały czas się zmienia. To są dwie, trzy mutacje na miesiąc i na razie nie są szczególnie groźne. Natomiast nie można wykluczyć, że wirus zmieni swoją strukturę i stanie się bardziej niebezpieczny. Na taką okoliczność także musimy mieć opracowany plan działania.
– Ministerstwo Zdrowia opublikowało dane dotyczące liczby zgonów na milion ludzi. Prowadzi Belgia z liczbą 847, następnie Wielka Brytania, Hiszpania, Włochy, Szwecja, Francja mają od 400 do 700 zgonów, a potem następuje nagły spadek do około setki. Polska ma zaledwie 44 zgony na milion ludzi. To oznacza, że tak dobrze radzimy sobie z epidemią?
– Kluczowa jest tutaj liczba zachorowań. Polska wprowadziła lockdown jako jeden z pierwszych dziesięciu krajów na świecie, a to powstrzymało rozwój epidemii. Jeśli porównamy liczbę zgonów na 100 wykrytych przypadków, to nie ma już takich dużych różnic – to jest 3 – 8 proc. i Polska nie odbiega tak mocno od innych krajów – u nas ten wskaźnik wynosi 3,7 proc.
W krajach, które się z tym spóźniły, wirus rozprzestrzenił się szybko i potem był już nie do powstrzymania, dlatego liczba zachorowań i zgonów jest znacznie wyższa. Drugi decydujący o śmiertelności czynnik to udział wśród zakażonych osób powyżej 60. roku życia, czyli tych z najwyższej grupy ryzyka. W Polsce powyżej 70 proc. zakażonych to młodzi ludzie, a według statystyk śmiertelność w grupie poniżej 60. roku życia nie przekracza 0,1 proc. Powyżej tego pułapu śmiertelność gwałtownie rośnie, a u najstarszych sięga nawet 15 proc.
Ograniczając liczbę zachorowań na koronawirusa, Polska nie dopuściła do rozprzestrzenienia się zakażeń także wśród ludzi starszych. Nie było też aż tak wielu zgonów w domach opieki, w których głównie przebywają starsi ludzie.
–W Szwecji to była wszystkich zgonów.
– A w Belgii i we Francji połowa, a w Irlandii dwie trzecie!
– To znaczy, że Polakom udało się zahamować rozwój wirusa w tych placówkach?
– My w Polsce mamy relatywnie mniej miejsc w domach opieki długoterminowej niż w krajach Europy Zachodniej, a ponadto mamy mniej ognisk w tych placówkach, co może być wytłumaczeniem, dlaczego u nas tak mało starszych osób zachorowało i umarło.
– Które z rządowych działań wobec wirusa okazały się trafione, a które wymagają korekty przed kolejną fazą choroby?
– Trudno odpowiedzieć na to pytanie, bo rząd nie opracował żadnego raportu na temat tego, co się wydarzyło przez pierwsze miesiące epidemii. Dlatego nie wiemy, które z mechanizmów zadziałały, a które nie. Na pewno społeczeństwo w marcu i kwietniu zachowało się bardzo odpowiedzialnie, zostając w domach.
–W jakich sferach taka niewiedza stwarza największe ryzyko zagrożeń?
– Na przykład w tej chwili medycyna rodzinna nie działa w systemie otwartym i odbywa się głównie online. Oczywiście, część wizyt można przeprowadzić online, ale ostrych infekcji załatwić się w ten sposób nie da, bo jak osłuchać przez telefon pacjenta, który ma gorączkę i kaszel?
Lekarze rodzinni nie są szczególnie zachwyceni perspektywą kontaktu z dużą liczbą zainfekowanych pacjentów. Państwo powinno ich zabezpieczyć w środki ochrony indywidualnej, ale już teraz dochodzą do nas sygnały, że jesienią nie będzie szczególnych działań państwa, jeśli chodzi o zabezpieczenie personelu medycznego w środki tej ochrony.
– Państwo nie będzie wspierać szpitali w zaopatrzeniu w te środki tak jak do tej pory?
– Jak na razie dostaliśmy od wojewody pismo, w którym przypomina nam, że to szpital jest zobowiązany zapewnić wszelkie środki ochronne dla personelu i pacjentów.
Między wierszami tego pisma można wyczytać, że szpital sam ma się o to martwić. A więc wszystko zostało odwrócone: władze przerzucają całą odpowiedzialność na placówki medyczne, które mają oszacować potrzeby i zaopatrzyć się w środki ochrony. A na przykład cena rękawiczek ochronnych wzrosła czterokrotnie w ciągu ostatniego półrocza. Nie rozumiem, dlaczego rząd nie ustanowił urzędowych cen maksymalnych na maski, rękawiczki, fartuchy, przyłbice czy środki do dezynfekcji.
– Podczas tej epidemii pisałem o sytuacji w wielu szpitalach i domach opieki. I bardzo szybko zauważyłem pewną prawidłowość: znacznie lepiej w walce z wirusem radziły sobie placówki, w których rygorystycznie przestrzegano jedna trzecia procedur bezpieczeństwa. Tam, gdzie je lekceważono, dochodziło często do dramatów. Jak pan ocenia stosowanie procedur w trakcie pierwszej fazy epidemii?
– Tu trzeba się cofnąć do lutego i marca, kiedy był czas na przygotowanie tych procedur, tylko że wtedy ich nie było albo były niemal co tydzień zmieniane przez konsultantów krajowych. Do tego były często niejasne od strony medycznej. To trzeba uznać za porażkę, ponieważ po dziś dzień wiele z tych procedur nie zostało ujednoliconych, jak na przykład to, komu pobierać badania przesiewowe, ile czasu izolować pacjentów z dodatnim wynikiem, czy i jakie środki ochrony osobistej są niezbędne w zależności od stopnia zagrożenia, a to jest kluczowe dla bezpieczeństwa lekarza.
– Kiedy rozmawiałem z lekarzami, mówili mi, że uczyli się tego z filmików na YouTubie.
– Sami robiliśmy takie instruktażowe filmiki. Wolna amerykanka panuje też w innych procedurach. Niektóre szpitale robią testy każdemu, kogo przyjmują na planowy zabieg, a inne nie. Niektóre prowadzą porody rodzinne, a inne nie, inne żądają od pacjentów i ich bliskich testów genetycznych. W wielu sferach szpitale zostały pozostawione same sobie.
– Dlaczego nie przyszły z Ministerstwa Zdrowia?
– Ministerstwo to zespół urzędników, którzy nie są w stanie merytorycznie opracować takich procedur, więc zostawiono to w rękach konsultantów krajowych, a ci zamiast powołać zespoły ekspertów, improwizowali, i do tej chwili ta improwizacja się utrzymuje. W efekcie najsłabiej radzimy sobie z koronawirusem właśnie od strony medycznej.
– Przecież powstał rządowy zespół, który ma przygotować Polskę na drugą fazę koronawirusa. wytyczne
– No i ten zespół powiela dokładnie te same błędy, które popełniono w pierwszej fazie epidemii, ponieważ na 13 członków zespołu jest tylko trzech konsultantów krajowych, którzy bez udziału zespołów eksperckich niewiele zdziałają. Cała reszta to urzędnicy. Jak więc w takich warunkach opracować strategię na jesień? W wielu krajach zachodnich powołano doradców, którzy cały czas pracują, niezależnie od liczby zachorowań, opracowując warianty postępowania. U nas tego brak i to będzie nas drogo kosztowało.
– A kto powinien uczestniczyć w takim zespole?
– Ludzie z terenu – praktycy, aktywni lekarze, pielęgniarki, dyrektorzy szpitali, którzy wiedzą, jak to wszystko funkcjonuje i jak to organizować. Proszę sobie wyobrazić, że tworzy pan zespół do wynalezienia nowego samochodu bez kierowcy jako konsultanta.
– Formalnie kierowcą jest minister zdrowia Łukasz Szumowski. Właśnie przerwał urlop z powodu wzrostu liczby zakażeń.
– Minister Szumowski nie jest kierowcą, bo jest „kierownikiem fabryki”, na dodatek kardiologiem. Kieruje ministerstwem i jako urzędnik może wiele ułatwić, ale nie ma pełnej wiedzy merytorycznej, do tego musi mieć ludzi, którzy taką wiedzę mają. Z nieznanych mi powodów od samego początku epidemii Ministerstwo Zdrowia nie otworzyło się szeroko na wiedzę niezależnych ekspertów.
– Ministerstwo Zdrowia broni się niskimi statystykami zakażeń i zgonów.
– Jeżeli jedynym wyznacznikiem sukcesu Ministerstwa ma być liczba zachorowań i zgonów, to ona faktycznie jest niska. Ale ona jest bardziej efektem lockdownu, który nie jest działaniem stricte medycznym. Nie wiemy, czy liczba zakażeń pozostanie niska, bo co mogliśmy ugrać na lockdownie, to już ugraliśmy. W drugiej fazie epidemii będziemy musieli się oprzeć na procedurach medycznych. A z tymi mamy dziś duży problem.