Pneumokoki o nas nie zapomną

Rozmowa z dr. n. med. MICHAŁEM POZNAŃSKIM z Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala im. Barlickiego w Łodzi

– W czasie epidemii koronawirusa nie wszyscy zdają sobie sprawę, że niebawem dodatkowym problemem mogą być pneumokoki. Co to za bakterie i dlaczego wciąż są dla nas groźne?

– To bakterie należące do paciorkowców. Charakteryzują się m.in. tym, że mają zdolność umiejętnego chronienia się przed atakiem naszego układu odpornościowego. Dlatego też w czasach, gdy ludzkość nie znała antybiotyków, pneumokoki były główną przyczyną zapalenia płuc, co skutkowało często masowymi wręcz zgonami. Wciąż nie możemy pozbyć się ich całkowicie, co oznacza, że są po prostu częścią naszego życia. I zapewne długo to się nie zmieni. – Skąd biorą się te bakterie? – One po prostu bytują na śluzówkach dróg oddechowych ludzi i zwierząt. Szacuje się, że co dziesiąta osoba dorosła jest nosicielem pneumokoków. Jeszcze częściej występują one u dzieci, zwłaszcza tych w przedszkolach i żłobkach. W takich skupiskach problem dotyczyć może nawet 40 proc. dzieci.

– Czy to znaczy, że jednocześnie są one najbardziej narażone na zakażenia?

– Zdecydowanie, tak. Najwięcej infekcji pneumokokowych notuje się właśnie wśród najmłodszych. I często są to bardzo poważne infekcje. W krajach rozwijających się co piąty zgon dziecka w wieku do lat 5 jest efektem takiej infekcji. Drugą grupą ryzyka są natomiast seniorzy, czyli osoby po 60. – 65. roku życia.

– W jaki sposób dochodzi do zakażenia?

– Przede wszystkim drogą kropelkową. Podczas kichania czy kasłania przez osobę chorą lub nieświadomego nosiciela bakterie przenoszą się na innych. Dość powszechnie zdarza się, że np. dzieci „sprzedają” pneumokoki swoim dziadkom czy babciom. O ile jednak dzieci mają dużo pomyślniejsze rokowania w przypadku takich infekcji, o tyle starsi – zazwyczaj z przewlekłymi chorobami – częściej wymagają hospitalizacji i częściej też mogą wystąpić u nich groźne powikłania, prowadzące do zgonu.

– Czy zachorowania wywołane pneumokokami mają charakter sezonowy, podobnie jak to jest w przypadku grypy?

– Zachorować można zawsze, ale rzeczywiście szczyt takich infekcji przypada na okres od późnej jesieni do wczesnej wiosny. Zdecydowanie większym problemem są zakażenia mogące pojawiać się u pacjentów hospitalizowanych z innych powodów, np. COVID-19. W warunkach szpitalnych takie sytuacje mogą zdarzyć się praktycznie zawsze. Szacuje się, że co trzeci przypadek szpitalnego zapalenia płuc jest wynikiem zakażenia pneumokokami.

– W jaki sposób może przebiegać takie zakażenie?

– Spektrum jego postaci jest bardzo szerokie i obejmuje m.in.: zapalenie ucha środkowego, zatok przynosowych, płuc (zwłaszcza w przypadku przewlekłych chorób płuc) czy spojówek. Można też mówić o zakażeniach inwazyjnych, kiedy mamy do czynienia z ciężką, uogólnioną odpowiedzią organizmu na zakażenie. Chodzi tu choćby o: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc z bakteriemią, zapalenie kości czy stawów, posocznicę (sepsę).

– Ile notuje się przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej w Polsce?

– Z danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny wynika, że w 2019 roku zanotowano ponad 1500 takich przypadków, z których 99,7 proc. wymagała hospitalizacji. U 1042 pacjentów zakażenie doprowadziło do posocznicy.

– Czy można mówić o objawach wskazujących na zakażenie pneumokokami?

– Jakiś specyficznych objawów nie ma. Możemy mówić jedynie o objawach uogólnionych, takich jak np. kaszel, katar czy gorączka. Ale przecież ich przyczyną może być równie dobrze co innego. Nie ma jednego wzorca choroby, wspólnego dla wszystkich pacjentów.

– To w jaki sposób ustala się, że w danym przypadku chodzi o pneumokoki?

– Tak naprawdę jedynym narzędziem mogącym potwierdzić takie zakażenie jest badanie bakteriologiczne materiału pobranego od pacjenta, np. plwociny. Wyniki hodowli znane są po kilku dniach i dopiero wówczas można mieć pewność, że chodzi właśnie o dany rodzaj bakterii. – Na czym opiera się leczenie? – Podstawą jest antybiotykoterapia. Poważnym problemem staje się występowanie szczepów pneumokoków opornych na niektóre antybiotyki. Dlatego też czasem dopiero badanie mikrobiologiczne pozwala dobrać odpowiedni lek.

– Ale przecież zazwyczaj takich badań się nie wykonuje. Pacjent z kaszlem, gorączką i „świstami” w płucach otrzymuje od razu od lekarza rodzinnego antybiotyk. Skąd wiadomo, że on zadziała?

– Współczesna medycyna opiera się na faktach i dowodach naukowych. Przeprowadzając identyfikacje patogenów, wiemy, jakie w danej populacji są najczęstsze szczepy bakterii i których antybiotyków należy używać, by osiągnąć oczekiwany efekt. Wybór ten nie jest więc przypadkowy. Pamiętajmy też, że wykonywanie badań mikrobiologicznych jest raczej domeną lecznictwa szpitalnego. Wymaz w warunkach ambulatoryjnych nie ma większego sensu, ponieważ przeciętny pacjent to osoba z infekcją pozaszpitalną. Jeśli jest w dobrej formie, pozwalającej leczyć go w warunkach domowych, to mamy jasne wytyczne i dobry wybór antybiotyków o potwierdzonej skuteczności. Jeśli pacjent z objawami nie byłby przez ten czas leczony, bo czekalibyśmy na wynik posiewu, to mogłoby dojść do znaczącego pogorszenia się jego stanu i – być może – konieczna byłaby już hospitalizacja.

– Ale przecież zdarza się, że pierwszy zastosowany antybiotyk nie zadziała.

– Tak, i wtedy podajemy kolejny. W 90 proc. jednak już za pierwszym razem uzyskujemy sukces terapeutyczny. Jeśli są problemy, to wynik posiewu może pomóc zmodyfikować podjęte leczenie.

– Ochronę przed pneumokokami zapewniają szczepionki. Komu, przede wszystkim, się je zaleca?

– Rzeczywiście, profilaktyka w tym przypadku opiera się na dwóch filarach – szczepieniu i zdrowym stylu życia. Powszechnie dostępna jest w Polsce szczepionka skoniugowana, skierowana przeciwko 13 najczęściej występującym szczepom pneumokoków. W wielu krajach szczepienia przeciwko pneumokokom są obowiązkowe i bezpłatne. U nas obowiązek takiego bezpłatnego szczepienia dotyczy od niedawna jedynie dzieci między 6. tygodniem życia a ukończeniem 2 lat. Refundacją objęto też grupę dzieci cierpiących na przewlekłe choroby serca, przewlekłą niewydolność nerek, przewlekłe choroby płuc czy pierwotne zaburzenia odporności. Jednocześnie zaleca się szczepienia przeciwko pneumokokom dzieciom urodzonym przed 1 stycznia 2017 roku (do ukończenia 5. roku życia) i osobom dorosłym powyżej 50. roku życia. W tym przypadku jednak trzeba ponieść koszty z własnej kieszeni. – O jakiej kwocie mówimy? – Ok. 250 zł, co może być dla wielu osób pewną barierą. Z drugiej jednak strony trzeba policzyć koszty leków, które kupujemy w przypadku infekcji. Może się okazać, że na profilaktykę wydamy de facto mniej. Istotne jest to, że szczepionkę przeciwko pneumokokom podaje się osobom dorosłym tylko raz i nie trzeba jej powtarzać co roku, jak w przypadku grypy.

– Na ile skuteczne są takie szczepionki?

– Ocenia się, że w 97 proc. chronią one przed rozwojem ciężkich chorób wywołanych przez pneumokoki w grupie dzieci do lat 2. Redukują też znacząco liczbę zakażeń nieinwazyjnych oraz ograniczają nosicielstwo. Z kolei w przypadku osób starszych szczepionka zmniejsza liczbę zachorowań i śmiertelność z powodu zapalenia płuc. Dlatego tak ważne jest informowanie o tym seniorów i przekonywanie ich do poddania się szczepieniu, które może uratować życie. Proszę pamiętać, że szczepionka niepodana jest w 100 proc. nieskuteczna.

– Ile obecnie osób decyduje się na takie szczepienie?

– Niestety, nie dysponuję takimi danymi. Natomiast jeśli chodzi o szczepienia przeciw grypie, to nawet w najlepszym okresie nie przekroczyły one 20 proc. osób, które powinny być zaszczepione. Pod tym względem daleko nam do poziomu państw rozwiniętych.

– Nie sądzi pan, że tym razem strach przed koronawirusem może skłonić wiele osób do poddania się szczepieniu?

– Poruszył pan niezwykle istotny problem. Zarówno szczepionka przeciwko pneumokokom, jak i przeciwko grypie sezonowej zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób gorączkowych. Dzięki temu zmniejsza się też ryzyko hospitalizacji i kontaktu z pacjentami mającymi gorączkę wywołaną przez koronawirusa. Z drugiej zaś strony, jeśli dopadnie nas koronawirus, gdy będziemy zaszczepieni przeciwko pneumokokom, to w przypadku trafienia do szpitala ryzyko powikłań pod postacią wtórnej infekcji wywołanej przez pneumokoki będzie mniejsze.

– Z danych NIZP-PZH wynika, że od początku roku do końca lipca na inwazyjną chorobę pneumokokową zachorowało w Polsce 427 osób, o ponad 50 proc. mniej niż przed rokiem. To zapewne jedna z niewielu korzyści, wynikających z epidemii koronawirusa.

– Rzeczywiście. Przecież całą wiosnę przesiedzieliśmy zamknięci w domach, nie działały żłobki i przedszkola, bardzo ograniczone były kontakty społeczne i rodzinne. Dlatego zakażeń pneumokokowych było także mniej. Ale nie łudźmy się, bakterie te nie zapomną o nas i już wkrótce się o tym przekonamy. Dlatego tak ważna jest świadomość, jak się przed nimi chronić.