Lekarz nie może bać się pacjentów
– Panie profesorze, mamy epidemię, ale chyba nie powinno być tak, że pacjenci nie mogą dostać się do lekarza internisty? Takich skarg jest coraz więcej i coraz głośniej o takich przypadkach.
– Wiemy na 100 proc., że tak jest, bo mamy cztery razy więcej skarg u Rzecznika Praw Pacjenta na to, że przychodnie nie działają, że nie można się dodzwonić lub że próbuje się teleporadą załatwić sprawy, których tak załatwiać się nie powinno.
Ministerstwo Zdrowia podjęło decyzję, diagnozujemy tam, gdzie pacjent jest, czyli w miejscu jego zamieszkania, jego rejonu. I tu właśnie jest konflikt, bo na to lekarze POZ-u nie chcą się zgodzić. W pewnym sensie mają rację, ponieważ zwiększa się ryzyko, że to oni zostaną zakażeni.
– Czyli włączenie POZ-ów do systemu testowania nie jest dobrym posunięciem?
– To byłby genialny i bardzo dobry krok, gdyby za tym poszły środki ochrony osobistej. Gdyby były wypracowane standardy, gdyby skierowano na takie działanie dodatkowe pieniądze. Co za różnica, czy wymaz robi pielęgniarka w wydzielonym na terenie poradni POZ gabinecie, czy pod namiotem przed szpitalem? Robi to ta sama osoba, tylko że przychodnie nie są do tego przygotowane i dlatego lekarze POZ-u się tego boją. Jeżeli lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej zostanie zakażony, to wyłączy się go z systemu. Nie tylko pojawią się obawy o jego zdrowie, ale w ogóle przestanie przyjmować pacjentów. Musi być jakiś złoty środek i on chyba jest w tej chwili wynegocjowany.
– Ma pan profesor na myśli zlecanie testów na koronawirusa poprzez teleporadę?
– Pacjenci, którzy mają ewidentne objawy COVID-19, nie powinni być diagnozowani w przychodniach u lekarzy POZ-u, tylko powinni mieć tę diagnostykę prowadzoną przez sanepid lub ośrodki, które taką diagnostyką zajmują się bezpośrednio, czyli szpitale jednoimienne.
Natomiast ten pacjent, który nie ma objawów charakterystycznych dla koronawirusa, powinien być przyjmowany w placówkach opieki podstawowej. To chyba jest kompromis, który daje szansę na otwarcie systemu opieki zdrowotnej na poziomie podstawowym.
Przed sekundą słuchałem wypowiadającego się dla telewizji dyrektora jednego ze szpitali. Mówił, że POZ-y muszą się otworzyć, bo w jego placówce izba przyjęć pęka w szwach z powodu porad podstawowych, wypisywania recept itp.
– Czyli mimo kompromisu wypracowanego przez lekarzy rodzinnych i resort zdrowia widać, że nadal mamy problem.
– Mam kontakt z pacjentami, którzy zdają mi relacje z tego, co się dzieje. Przyjeżdżają do mnie, a nie powinni, dobrze się czują i trzeba tylko wypisać receptę, bo muszą kontynuować terapię. Skoro jednak nie mogą dostać się do lekarza POZ-u u siebie, np. w Radomiu lub w miejscowościach oddalonych jeszcze bardziej, to trafią do mojego gabinetu w Warszawie. Moja bliska znajoma przysyła mi SMS-a, z którego czarno na białym wynika, że mimo iż jej dziecko miało 39 stopni, nie mogła dostać się do lekarza. Porada przez telefon także była utrudniona. W końcu doszło do tego, że lekarz przez telefon leczył dziecko z temperaturą 39 stopni. To są rzeczy niewyobrażalne, to jest naganne, tego typu przypadki powinny być ścigane z tytułu prawa.
Nie można powiedzieć, że to dotyczy wszystkich, ale, niestety, tak jest zawsze, że negatywne przykłady świecą bardziej niż pozytywne i stąd bierze się taka opinia i opór środowiska.
Rozmawiam z wieloma lekarzami, prowadzę dwa zespoły specjalistów, jeden ekspercki przy Rzeczniku Praw Pacjenta, drugi Continue Curatio – czyli kontynuujemy terapię. I tu, i tu działają wybitne nazwiska w medycynie i wszyscy mówią jednym głosem: system opieki zdrowotnej musi się otworzyć na pacjentów. To jest nieprawda, że lekarze nie chcą przyjmować pacjentów, lekarze chcą, żeby wszystko zaczęło funkcjonować normalnie. Onkolodzy są przerażeni... Nagle ludzie przestali chorować na choroby nowotworowe? Nie, po prostu nie są diagnozowani, a to się musi źle skończyć.
Jako zespół ekspercki napisaliśmy list, w którym nawołujemy do tego, aby pacjenci przestali się bać chodzić do lekarzy, a lekarze przestali się bać przyjmować pacjentów. Ten zespół opracował teraz takie ABC, kiedy teleporada jest możliwa, a kiedy nie jest możliwa w najważniejszych specjalnościach, takich jak kardiologia, onkologia, diabetologia, alergologia, pulmonologia, gastroenterologia czy neurologia. To opracowanie wysłaliśmy do ministra Waldemara Kraski, żeby się temu przyjrzał. Chcemy, aby resort przyjął nasz dokument jako podstawę do ograniczania teleporad tam, gdzie nie powinny mieć miejsca, ale także i rozszerzenie ich na obszary, gdzie są wskazane. Teleporada w niektórych sytuacjach jest dobrym rozwiązaniem, ale tylko wtedy, kiedy z pacjentem nic się nie dzieje. Jeśli coś się dzieje, to jest tylko po to, aby powiedzieć choremu, że ma przyjść do przychodni.
– Na początku epidemii mówiliśmy o tym, że w szpitalach jest ciężko, a teraz ten ciężar przeniósł się na POZ-y?
– Nadal wszędzie jest ciężko, bo nie mamy jeszcze do końca zbudowanych procedur, które są dostosowane do epidemii. Stąd zwrot w Ministerstwie Zdrowia, aby budować mniej szpitali jednoimiennych, a bardziej koncentrować się, po pierwsze, na obsłudze osób, które mają podejrzenie koronawirusa, na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, a po drugie, na obsłudze normalnych szpitali, gdzie powinny być oddziały kwarantannowe czy oddziały covidowe.
Nie jest to jednak takie proste. Kiedy analizowałem tę kwestię z dyrektorem szpitala, w którym pracuję, to stwierdziliśmy, że wydzielenie przestrzeni dla pacjentów nie jest problemem, problemem są drogi przecięcia, wektory poruszania się tych pacjentów po szpitalu.
Nie mamy przecież dwóch radiologii w szpitalu, nie mamy osobnej diagnostyki dla osób zakażonych i nie da się tego zorganizować w trybie pilnym ze względów kosztowych i ze względów lokalowych. Nie mówiąc już o personelu. Chodzi o to, że trzeba by tworzyć jakby podwójne zabezpieczenie kadrowe, sprzętowe i lokalowe.
Nie jest to takie proste nawet dla tak dużej jednostki jak Centralny Szpital Kliniczny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. To jest wyzwanie organizacyjne i utrudnia normalne funkcjonowanie szpitala. Za każdym razem, kiedy COVID pojawi się w jakiejś przestrzeni, to trzeba wysyłać personel na kwarantannę, więc co chwilę mamy jakiś zamknięty oddział.
Żeby więc system ochrony zdrowia prawidłowo funkcjonował, żeby był sprawny i otwarty nie tylko na covidowców, bo niecovidowców mamy znacznie więcej, to wówczas musimy ten system podzielić inaczej. – Wiadomo jak? – Po pierwsze, diagnostyka COVID-19 musi być sprowadzona nie do elitarnych miejsc, tylko musi być powszechna, tego dotyczy dialog między Ministerstwem Zdrowia a lekarzami POZ-u. Musi być tej diagnostyki bardzo dużo. Pacjent przyjmowany do szpitala musi być odpowiednio zweryfikowany.
Chcę także powiedzieć o nowych pojęciach, których nie było do tej pory w epidemiologii, a które cisną się na usta, np. kwarantanna czynnościowa. Jeśli mamy wykonać pewną czynność wobec pacjenta i ta czynność musi być wykonana w warunkach, w których musimy mieć gwarancję, że ten pacjent nie jest zakażony, to nie wysyłamy go na kwarantannę, ale prosimy go, aby dochował staranności w kontaktach międzyludzkich i stosował na tyle, na ile to jest możliwe, izolację przez okres 7 dni. To jest kwarantanna czynnościowa, która jako procedura winna być wprowadzona do systemu ochrony zdrowia.
Bowiem może przecież zdarzyć się i tak, że dziś taki pacjent jest zdrowy, a w ciągu 24 lub 48 godzin rozwinie się u niego COVID-19, zacznie zakażać, bo parę dni wcześniej był na weselu i w międzyczasie przyjmiemy go do szpitala. Kwarantanna czynnościowa zmniejszyłaby ryzyko takich sytuacji. Drugie pojęcie, które powinniśmy wprowadzić, to izolacja grupowa. Do tej pory mamy izolację indywidualną, zakładamy środki ochrony osobistej, ale te środki w szkole się nie sprawdzają. W związku z tym, aby cała szkoła się nie zaraziła, musimy izolować grupy, które się ze sobą komunikują. Wyobraźmy sobie, że mamy klasę A iB i one się ze sobą komunikują w czasie przerw na korytarzach, w szatni, na stołówce, w łazience. Trzeba więc zmienić strukturę organizacyjną szkoły. Klasa A nie może się komunikować z klasą B, czyli winniśmy wprowadzić np. zakaz wychodzenia na korytarz, stołówkę odwiedza tylko delegacja, a nie cała klasa. To jest forma izolacji grupowej, którą uważam, że powinniśmy zastosować nie tylko w szkołach jako standard.
– Gdzie w tym wszystkim jest lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej?
– Wszędzie. Lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej jest zdefiniowany w strategii ochrony zdrowia w naszym kraju jako osoba, która reguluje obieg pacjentów. A co się wydarzyło w czasie epidemii? Ta regulacja zniknęła, zamknięto gabinety. Oczywiście nie wszystkie, nie można mówić, że wszyscy lekarze POZ-u są źli, absolutnie nie.
Część tych lekarzy normalnie pracuje i przyjmuje pacjentów. Jeśli już zbudowaliśmy system oparty na lekarzu POZ-u, to musimy rozwijać partnerstwo z tym lekarzem. On jest dla nas bardzo ważny, i dla pracowników ochrony zdrowia, i dla pacjentów.
Na nim opiera się bardzo wiele elementów, skierowania do szpitali, skierowania do specjalistów, podstawowa opieka zdrowotna, czyli codzienny kontakt z chorym. Dlatego lekarz POZ-u musi być otwarty na pacjentów.
Jednak taki lekarz, zwłaszcza gdy jest starszy, teraz boi się kontaktu z pacjentami. Musimy więc wymyślić taką organizację placówki tego lekarza POZ-u, aby zminimalizować ryzyko zakażenia. Zminimalizować, bo całkowicie nigdy się go nie usunie. Znowu mam na myśli kwarantannę czynnościową, bardzo dokładny wywiad, zanim pacjent przekroczy próg poradni, oraz środki ochrony osobistej pacjenta i personelu przestrzegane w żelazny sposób.
Przyjmuję pacjentów w swojej przychodni, która jest niepubliczna, mam własny prywatny gabinet. Mówię o tym dlatego, że w publicznym gabinecie nie mogę przyjmować, bo mam zakaz, ale w prywatnym już nie. Jednak zanim pacjent się u mnie pojawi, jest dokładnie sprawdzany, jeśli chodzi o to, co działo się z nim w ostatnim tygodniu, jak się czuje, czy wrócił z zagranicy, czy był na weselu, czy przestrzegał zasad ochrony osobistej. Dopiero wtedy wchodzi i oczywiście zakłada maskę i nie może jej zdjąć, choć bywa, że i o to pytają pacjenci.
– Sytuację komplikuje to, że przed nami sezon grypowy?
– Do tej pory nie mieliśmy masowych zachorowań, czyli mieliśmy komfortową sytuację, bo mogliśmy tych, którzy mają objawy infekcji, kierować na badania w określonych miejscach, a szpitale jednoimienne zostały wykorzystane w 20 proc., czyli były potężne rezerwy.
Ci, którzy nie mieli problemów z COVID-19, nie byli zakażeni lub nie podejrzewano u nich zakażenia, zostali od systemu odepchnięci, bo przychodnie się pozamykały. Oni najbardziej ucierpieli. COVID załatwiliśmy super, ale dla niecovidowców, czyli 99 proc. potrzebujących opieki zdrowotnej, zamknęliśmy system i to jest największy dramat. Nie dotyczy to tylko i wyłącznie POZ-ów – to dotyczy szpitali, to dotyczy przychodni specjalistycznych itd.
Jednak to u lekarza POZ-u leczy się zasadnicza część populacji. Tam przychodzą zwłaszcza starsze osoby, które mają wielochorobowość. Internista integruje tę wielochorobowość w jeden komplet spójnych zaleceń, a więc jest niesamowicie ważny.
To, co może się wydarzyć jesienią, to ryzyko masowych zachorowań na infekcje, które zdarzają się rokrocznie. Raz większe, raz mniejsze. Myślę, że w tym roku będą mniejsze, bo mamy izolację, mamy środki ochrony osobistej. Za mojego życia nie było takiego reżimu sanitarnego, jaki mamy w tej chwili. Kiedy podamy rękę, to zaraz ją myjemy, albo w ogóle jej nie podajemy. Zakładamy maski, więc nie plujemy na siebie, nie oddychamy cudzym powietrzem, wietrzymy pomieszczenia itd. Mamy dobrze rozwinięty instynkt samozachowawczy i staramy się do tego stosować.
Uważam więc, że będzie mniej zachorowań, ale jednak będą. My, lekarze, musimy rozróżnić, czy jest to zakażenie COVID-19, czy grypa, przeziębienie czy paragrypa. Kto ma to zrobić? Przecież nie placówki sanitarno-epidemiologiczne, nie izby przyjęć, bo one są od przyjmowana do szpitala, nie SOR-y, bo ich przeznaczeniem jest zajmowanie się stanami wymagającymi hospitalizacji. Pogotowie też nie jest od leczenia, jest od doraźnej pomocy i od transportu do placówek opieki zdrowotnej. Zostają więc tylko lekarze POZ-u.