Na peryferiach medycyny

Kliniki to placówki medyczne, gdzie pracują najlepsi, najbardziej doświadczeni lekarze. Tam kupowany jest najnowocześniejszy sprzęt, przeprowadzane są najbardziej skomplikowane zabiegi.

Kliniki są częścią uczelni lub instytutów naukowych, które oprócz leczenia chorych prowadzą prace dydaktyczne oraz badawcze i podlegają bezpośrednio ministrowi zdrowia. Tyle teoria. Jaka jest praktyka? Wystarczy przeczytać kolejny odcinek naszej rubryki.

W 2017 r. 33-letnia kobieta zaszła w drugą ciążę i przez cały czas jej trwania pozostawała pod opieką prywatnego gabinetu ginekologiczno-położniczego. Wszystko przebiegało prawidłowo. Badania USG nie wykazywały żadnych wad płodu.

Poród chybiony

Jednak w 39. tygodniu ciąży pojawiło się zawilgocenie krocza i ciężarna w towarzystwie męża zgłosiła się do położniczej izby przyjęć szpitala uniwersyteckiego. Podczas badania stwierdzono, że jest to ciąża wikłana cukrzycą matczyną. Nie rozpoznano jednak żadnych zaburzeń ani aktywności skurczowej macicy. Na tej podstawie postawiono rozpoznanie: poród chybiony i odesłano pacjentkę do domu. Nagle około pierwszej w nocy pojawił się: obfity czysty płyn owodniowy bez objawów nasilonej czynności skurczowej. Już 22 minuty później kobieta ponownie zjawiła się w szpitalu uniwersyteckim, gdzie została przewieziona na salę porodową. O godz. 4.15 w celu przyśpieszenia porodu rozpoczęto podawanie oksytocyny.

Jak wynika z dokumentacji medycznej, o 5.55 wystąpiły regularne czynności skurczowe, rozwarcie 10 cm (pełne), odpłynęły czyste wody płodowe, główka płodu ustalona we wchodzie. O 6.05 nastąpił poród siłami natury. Noworodek ważył 3500 g. W pierwszej i piątej minucie życia (innych nie oznaczono) jego stan oceniono na 10 punktów w liczącej od 0 do 10 skali Apgar. Niespodziewanie o 7.03 u matki wystąpiło silne krwawienie spowodowane pęknięciem szyjki macicy. W trybie pilnym przewieziono kobietę na blok operacyjny, gdzie w znieczuleniu podpajęczynówkowym (nakłucie w część lędźwiową kręgosłupa) wyłyżeczkowano jamę macicy, usuwając płat łożyska, podano 250 ml krwi, a po jakimś czasie kolejne 500 ml.

Bezpośrednio po porodzie u noworodka obserwowano nasilające się drżenia mięśniowe kończyn dolnych oraz tzw. objawy zachodzącego słońca, gdy tęczówka oka pozostaje częściowo ukryta pod dolną powieką, a twardówka jest widoczna ponad tęczówką, co może wskazywać na wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Nie przeprowadzono jednak żadnej diagnostyki, a rodzicom oświadczono, że po powrocie do domu noworodek powinien zostać zbadany w przychodni neurologicznej.

Dziś dziecko wykazuje cechy opóźnienia psychoruchowego i autyzmu. Kontrolne badanie głowy rezonansem magnetycznym wykluczyło jednak istnienie wrodzonych nieprawidłowości naczyniowych. Rodzice postanowili wystąpić do sądu z pozwem, żądając od kliniki dwóch mln zł zadośćuczynienia oraz stałej renty miesięcznej dla dziecka.

– W czasie obserwacji porodu zespół położniczy zaniechał systematycznego opisywania topograficznego umiejscowienia główki w stosunku do linii międzykolcowej, jak też pozycji szwu strzałkowego oraz ciemion, a przecież są to klasyczne podstawy kontrolnego badania położniczego – wyjaśnia dr Ryszard Frankowicz, specjalista ginekolog-położnik. – Tylko dokładne badanie położnicze może ustalić dające się przewidzieć zagrożenia opóźnienia porodu oraz możliwość wystąpienia poważnych powikłań. Nie należy też zapominać o zachowaniu zespołu noworodkowego, gdyż wiedząc o porodzie patologicznym (niefizjologicznym) i wykrytej po urodzeniu kolizji pępowinowej (szyja dziecka była owinięta pępowiną – przyp. autora), nie przeprowadził badania gazometrycznego (polega na analizie krwi pępowinowej, wykonuje się je tuż po narodzinach, co pozwala na natychmiastowe wykrycie zaburzeń – przyp. autora), mimo że takie badanie jest wykonywane również w szpitalach powiatowych.

Zaufanie w naszej klinice to podstawa

Drugi przypadek miał miejsce w tym samym roku także w renomowanej klinice. Kobieta w ciąży donoszonej (39. – 40. tydzień) zgłosiła się do izby przyjęć z odchodzącymi przedwcześnie czystymi wodami płodowymi przy rozwarciu szyjki macicy wynoszącym 1,5 cm. Ciężarną skierowano do sali porodowej. Z powodu skąpych objawów akcji skurczowej macicy lekarze zdecydowali o podaniu oksytocyny. Zgodnie z obowiązującymi standardami pacjentka została podłączona do aparatury KTG (monitorowanie akcji serca płodu z zapisem czynności skurczowej macicy). Właściwie od początku zapis KTG wykazywał niepokojącą cechę oscylacji zawężonej (między 5 a 10 uderzeń serca na minutę; przeważnie występuje podczas snu dziecka, ale jeżeli trwa dłużej niż 40 minut, może świadczyć o ciężkim niedotlenieniu płodu).

– Przez wiele godzin ani położne, ani lekarze rezydenci (robiący specjalizację – przyp. autora), którzy obserwowali poród, nie opisywali w przeprowadzanych badaniach przezpochwowych pozycji części przodującej główki płodu w stosunku do tzw. linii międzykolcowej. Nie opisywano także pozycji ciemion główki, a więc wykazywano całkowity brak dbałości o ustalenie, czy mechanizm porodu jest fizjologiczny – wyjaśnia dr Frankowicz.

Po siedmiu godzinach obserwacji na salę porodową został wezwany kierownik dyżuru – specjalista ginekolog-położnik, który uznał, że jest to przypadek nieprawidłowego wstawiania się główki płodu w kanale rodnym. Przy rozpoznanej zamartwicy okołourodzeniowej podjęto decyzję o przeprowadzeniu zabiegu cesarskiego cięcia.

W pierwszej minucie życia stan noworodka oceniono na jeden punkt w skali Apgar. Głębokie uszkodzenie niedotlenieniowe spowodowało nieodwracalne kalectwo neurologiczne określane jako stan wegetatywny. Z dzieckiem nie ma żadnego kontaktu, wymaga pomocy osób trzecich przy wszystkich czynnościach życiowych, w tym częstego odsysania naturalnych wydzielin zalegających w górnych drogach oddechowych. Rodzice złożyli pozew przeciwko klinice, w którym domagają się 3 mln zł zadośćuczynienia oraz stałej comiesięcznej renty.

– Podczas rozprawy przed sądem okręgowym zeznawał kierownik kliniki położniczej – wyjaśnia dr Frankowicz. – Pełnomocnik rodziców zapytał świadka, z jakich przyczyn w tak renomowanej placówce w czasie wielu godzin obserwacji porodu kontrolne badania przeprowadzali położne oraz lekarze rezydenci? W odpowiedzi świadek oświadczył, że klinika ufa zatrudnianym przez siebie lekarzom rezydentom, ale nie mógł wyjaśnić, z jakich przyczyn ufność ta uniemożliwiała sprawowanie stosownego nadzoru przez specjalistę ginekologa-położnika.

– Na kanwie tych dwóch przypadków warto zauważyć, że swego czasu Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi (w którym kiedyś pracowałem) organizował konferencje naukowe, których przedmiotem były ustalenia, w jaki sposób należy przeprowadzić obronę lekarzy położników przed nasilającymi się roszczeniami – twierdzi dr Frankowicz. – Prelegentami byli powszechnie znani w środowisku położniczym, doświadczeni pracownicy naukowo-dydaktyczni szczycący się tytułami profesorów medycyny, ale jakoś dziwnie w swoich wypowiedziach nie przywoływali spraw, które dotyczyły ich miejsc zatrudnienia. Jest zrozumiałe, że każda grupa zawodowa stara się obronić swoją pozycję, ale warto podkreślić, że powództwo cywilne – tzn. odszkodowawcze – z reguły dotyczy pracodawcy, bo wykonując swój zawód, lekarze, pielęgniarki oraz położne są traktowani jako tzw. bezimienni pracownicy danego szpitala czy kliniki. W doniesieniach medialnych pojawiają się informacje o znaczącym spadku liczby urodzeń, co zestawiając z liczbą jatrogennych (spowodowanych przez personel medyczny – przyp. autora) przypadków położniczo-neonatologicznych nie wystawia obecnemu systemowi zdrowia najlepszej oceny.

KRZYSZTOF RÓŻYCKI

Współpraca: dr Ryszard Frankowicz. Telefon kontaktowy: 602 133 124 (w godz. 10 – 12)