Co łączy hormon stresu z rakiem?

Rozmowa z dr n. med. Kornelią Hasse-Lazar, adiunktem Zakładu Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie, Państwowego Instytutu Badawczego, Oddziału w Gliwicach

– Niemal każdego dnia słyszymy o dzieciach i dorosłych zmagających się z chorobami rzadkimi. Czy do tej kategorii zaliczany jest także rak kory nadnercza?

– Tak, oczywiście. Przyjmuje się, że rocznie dotyka on jedną osobę na milion. Przykładając to do wielkości polskiej populacji, można powiedzieć, że notujemy ok. 38 nowych przypadków raka kory nadnercza każdego roku, co jest liczbą bardzo małą.

– W jakiej grupie wiekowej nowotwór ten jest najczęściej diagnozowany?

– Chorują głównie dorośli między 40. a 60. rokiem życia, nieco częściej kobiety. Może jednak wystąpić w każdym wieku, także dziecięcym.

– Czy to złośliwy nowotwór?

– Tak. Początkowo ujawnia się jako guz nadnercza. Potem jednak, rosnąc, może naciekać sąsiadujące tkanki i dawać przerzuty, między innymi do kości, wątroby czy płuc. Na pierwszym etapie, kiedy jest jeszcze mało zaawansowany, wymaga leczenia operacyjnego, potem konieczne jest także intensywne leczenie onkologiczne. Trudność stanowi również fakt, że rak ten może być czynny hormonalnie. Wywodzi się z narządu wydzielania wewnętrznego, jakim jest nadnercze, i podobnie jak narząd macierzysty może produkować główny hormon kory nadnerczy – kortyzol, w prawidłowych warunkach dostosowujący organizm do sytuacji stresu. W raku kory nadnerczy kortyzol produkowany jest jednak w nadmiarze, co powoduje charakterystyczne objawy kliniczne i stanowi dodatkowy czynnik obciążający chorego. Chorzy mający takie guzy czynne hormonalnie wymagają oprócz postępowania onkologicznego, także postępowania hamującego wydzielanie hormonalne. W ich prowadzeniu konieczna jest więc ścisła współpraca doświadczonych lekarzy różnych specjalności, w tym onkologa i endokrynologa.

– Co jest przyczyną powstawania takich guzów?

– Przemiana zdrowej komórki w komórkę nowotworową jest procesem bardzo złożonym i nie do końca poznanym, a na całym świecie prowadzone są obecnie intensywne badania, mające na celu poszerzenie naszej wiedzy w tym zakresie. Mamy nadzieję, że coraz lepsze zrozumienie mechanizmów wiodących do powstawania nowotworów, w tym do rozwoju raka kory nadnerczy, przyczyni się przede wszystkim do coraz skuteczniejszego leczenia. Nowe leki w onkologii oparte są właśnie na tej wiedzy.

– Wspomniała pani o kortyzolu, który określany jest hormonem stresu. Czy to znaczy, że ludzie zmagający się z długotrwałym stresem są bardziej narażeni na zachorowanie na raka kory nadnercza?

– Dotychczas nie stwierdzono takiej zależności.

– Wiele chorób manifestuje się pewnymi widocznymi objawami. Czy tak jest także w przypadku raka kory nadnercza?

– Kiedy guz jest niewielki, objawy choroby mogą w ogóle nie występować. Rozpoznanie stawia się zwykle przypadkowo, podczas tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego jamy brzusznej, zleconych przez lekarza z innych powodów (np. dla wyjaśnienia dolegliwości związanych z przewodem pokarmowym lub zaburzeń w drogach moczowych). Ujawnia się wówczas, niejako przy okazji, guz nadnercza, który radiolog opisze jako podejrzany, niełagodny, wymagający dalszego pilnego postępowania. Czasem, kiedy guz jest czynny hormonalnie i wydziela kortyzol, pojawia się pewien zespół skojarzonych ze sobą objawów klinicznych, takich jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca, połączone z osłabieniem, łatwym męczeniem się i przyborem masy ciała, bardzo charakterystycznym – obserwuje się zaokrąglenie twarzy i duży brzuch przy szczupłych kończynach. Często występuje zmniejszona odporność i gorzej goją się rany.

– To zapewne nie wystarcza do postawienia diagnozy?

– Ma pan rację. Przed podjęciem dalszych kroków konieczna jest diagnostyka endokrynologiczna, która potwierdzi, że guz rzeczywiście jest czynny hormonalnie, a także dokładna analiza wspomnianych badań obrazowych. Jeśli lekarz uzna to za konieczne, może zalecić również inne badania, w tym badanie PET.

– Możliwe jest to również w przypadku badania USG brzucha lub przewodu moczowego?

– To zależy od stadium zaawansowania guza. Duże zmiany będą dobrze widoczne, niewielkich zmian, ze względu na ich położenie, badanie USG może nie wykazać. Wątpliwości są rozstrzygane przez tomografię komputerową bądź rezonans magnetyczny jamy brzusznej, wykrywające nawet drobne zmiany w obrębie nadnerczy. Badania te pozwolą również zróżnicować pomiędzy zmianą łagodną, którą można tylko obserwować, a guzem złośliwym, który należy leczyć. W przypadku badania USG takie różnicowanie nie jest możliwe.

– Na czym polega trudność w diagnozowaniu raka kory nadnercza?

– Doświadczenie zawodowe jest nieodzowne w wykonywaniu naszych obowiązków, również w odniesieniu do lekarzy. Jednak w przypadku chorób występujących bardzo rzadko jego nabywanie może być trudne. Dlatego ważne jest, aby chorzy z podejrzeniem lub rozpoznaniem tego rzadkiego nowotworu kierowani byli do centrów referencyjnych, gdzie na każdym etapie diagnostyki i leczenia współpracują ze sobą na co dzień doświadczeni lekarze różnych specjalności, między innymi radiolodzy, chirurdzy, patolodzy, onkolodzy czy endokrynolodzy. Nasz ośrodek z pewnością spełnia te kryteria i myślę, że ma największe doświadczenie w tym zakresie w Polsce.

– Jeśli już istnienie guza zostanie potwierdzone, to czy jedynym rozwiązaniem jest usunięcie nadnercza ze zmianą rakową?

– Leczenie operacyjne jest najskuteczniejszym postępowaniem i jako jedyne daje nadzieję na całkowite wyleczenie. Dlatego zaproponujemy je choremu zawsze, gdy jest to tylko możliwe. Czasem jednak nie jest ono wystarczające i gdy choroba jest bardzo zaawansowana, sięgamy po inne metody leczenia onkologicznego, takie jak chemioterapia i radioterapia.

– Zdarza się, że po usunięciu jednego nadnercza dochodzi do wznowy na drugim?

– W przypadku raka kory nadnerczy to rzadka, ale możliwa sytuacja. Zwykle jednak zmiany są jednostronne.

– Jakie są konsekwencje usunięcia nadnercza? Czy pacjent może normalnie żyć tylko z jednym nadnerczem?

– Nadnercza są narządem parzystym i po usunięciu jednego z nich drugie może przejąć jego funkcję. Nie jest potrzebne żadne leczenie. Jeśli jednak jedno nadnercze jest usunięte, a drugie choruje i staje się niewydolne (lub gdy z jakiegoś powodu usunięte zostały oba nadnercza), konieczne jest uzupełnianie niedoborów hormonalnych poprzez stosowanie kortyzolu w tabletkach.

– Jakie są rokowania w raku nadnercza?

– Decyduje o tym wiele czynników, m.in. wielkość usuniętego guza, jego cechy histopatologiczne, radykalność przeprowadzonej operacji czy obecność choroby przerzutowej. W niewielkich nowotworach, mało agresywnych, leczenie operacyjne może doprowadzić do całkowitego wyleczenia. Przy większych guzach rokowania są gorsze i pomimo intensywnego leczenia onkologicznego mediana całkowitego przeżycia pacjentów od wystąpienia objawów raka nadnercza wynosi obecnie trzy – cztery lata. Jedynie ok. 15 proc. chorych przeżywa więcej niż pięć lat.

– W ciągu kilku najbliższych tygodni rozpocznie się nabór pacjentów z rakiem nadnercza do badania klinicznego. Czemu ma ono służyć?

– Chodzi o ocenę skuteczności i bezpieczeństwa immunoterapii z zastosowaniem leku pembrolizumab u pacjentów z zaawansowanym rakiem kory nadnercza, czyli takim, który związany jest z przerzutami. Badanie realizowane będzie przez Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Gliwicach. Niestety, wciąż brakuje nam określonych schematów terapeutycznych, które ułatwiłyby prowadzenie leczenia i poprawiły rokowanie. A ponieważ dysponujemy obiecującymi danymi dotyczącymi stosowania wspomnianego leku, chcemy je teraz potwierdzić w naszym badaniu.

– Jakie są kryteria przyjęcia do badania?

– Rekrutacja ma wyłonić 24 pacjentów, spełniających określone kryteria: wiek powyżej 18 lat, dobry stan ogólny, konieczne potwierdzenie raka kory nadnercza w badaniu histopatologicznym, konieczne potwierdzenie progresji choroby w ciągu sześciu miesięcy w badaniach radiologicznych oraz konieczne przebycie w przeszłości co najmniej pierwszej linii leczenia chemioterapią z zastosowaniem schematu EDP lub EDP-M. Badanie obejmie skrinning, terapię pembrolizumabem i trwającą pół roku obserwację. Dodam, że koordynatorem badania jest nasz ośrodek, a w projekcie weźmie udział jeszcze pięć innych placówek.