Nadmiar kilogramów to krótsze życie

Rozmowa z dr. n. med. MICHAŁEM JANIKIEM, chirurgiem bariatrą ze Szpitala Medicover w Warszawie

– Gwałtownie rośnie liczba osób z nadwagą i otyłością. Dla części społeczeństwa to efekt nadmiernego objadania się. Czy tak jest w rzeczywistości?

– Nie do końca. Otyłość to złożony problem; przyczyny jej powstawania są różnorodne i nie do końca jeszcze zbadane. Oczywiście, nasze bezpośrednie zachowania odgrywają bardzo dużą rolę. Zachodni styl życia, powszechny dostęp do wysoko przetworzonej żywności, stres i niewielka aktywność fizyczna sprawiają, że zwłaszcza osoby z pewnymi predyspozycjami genetycznymi są bardziej podatne na otyłość.

– Co jeszcze może być jej przyczyną?

– Choćby niektóre leki. Takim przykładem są leki stosowane w leczeniu depresji.

– W jakim momencie należy uznać, że osoba otyła powinna skorzystać z porady lekarza specjalisty?

– Pierwszym krokiem jest obliczenie BMI, czyli wskaźnika masy ciała. Jego prawidłowa wartość powinna mieścić się między 18,5 a 24,9. Wyższe wartości świadczą o nadwadze, a przekroczenie granicy 30 oznacza, że mamy do czynienia z otyłością. BMI wyższe niż 35 powinno być sygnałem alarmowym, bo w takiej sytuacji gwałtownie rośnie ryzyko problemów zdrowotnych mogących prowadzić do zgonu. Momentem, w którym wielu pacjentów może jeszcze samodzielnie odwrócić niekorzystną dla siebie sytuację, jest BMI powyżej 30, co można obniżyć zmianą stylu życia na bardziej prozdrowotny. Wtedy też najlepiej skorzystać z pomocy specjalisty.

– Ale jakiego?

– To dobre pytanie. W takich krajach jak USA ścieżki terapeutyczne w przypadku otyłości są bardzo dobrze ustalone i tam w pierwszej kolejności pacjent trafia do bariatry, który nie jest chirurgiem, ale specjalistą leczenia zachowawczego. U nas takich lekarzy mamy niewielu. W efekcie pacjenci trafiają od razu do chirurgów bariatrycznych, co nie oznacza, że od razu kwalifikowani są na zabieg operacyjny, który jest rozwiązaniem ostatecznym.

– Wspomniał pan o konsekwencjach zdrowotnych nadwagi i otyłości. Które z nich są najważniejsze?

– To głównie cukrzyca typu 2 i nadciśnienie tętnicze. Pamiętajmy, że nadciśnienie tętnicze wpływa bezpośrednio na rozwój chorób sercowo-naczyniowych, a to zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu czy zawału serca. Z kolei cukrzyca typu 2 prowadzi do wielu poważnych powikłań naczyniowych, co w konsekwencji może skutkować tzw. stopą cukrzycową lub koniecznością przeszczepienia nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej. Problemem są także nowotwory, które częściej obserwowane są u pacjentów z otyłością. Z obserwacji wynika też, że osoby z otyłością żyją nawet do 10 lat krócej niż ich rówieśnicy z prawidłową masą ciała.

– Ile osób umiera w z powodu otyłości?

Polsce

– Tego tak naprawdę nie wiemy, bo lekarze, wypisując karty zgonu, podają najczęściej jako przyczynę wyjściową cukrzycę, nadciśnienie czy miażdżycę. To zafałszowuje rzeczywistość i dlatego brakuje wiarygodnych danych na temat zgonów spowodowanych otyłością. Na szczęście od kilkunastu lat problem otyłości przebija się do sfery publicznej, dzięki czemu traktujemy ją jako chorobę przewlekłą. Wcześniej nadmiar kilogramów postrzegany był wręcz jako oznaka dobrego zdrowia. Zwłaszcza starsze osoby uważały, że jeśli dziecko jest pulchne, to znaczy, że jest dobrze odżywione, a więc zdrowe. Dziś wiemy, że zwiększona masa ciała ma wpływ na krótsze życie. I to zaczyna trafiać do świadomości społecznej.

– Czy sam wskaźnik BMI jest wystarczający do rozpoznania nadwagi i otyłości?

– Z pewnością jest to wskaźnik najprostszy i każdy może go sobie wyliczyć. Ma jednak pewne wady. Nie bierze np. pod uwagę stosunku tkanki tłuszczowej do tkanki mięśniowej. Mężczyzna ćwiczący dużo na siłowni będzie miał wyższe BMI, ale głównie za sprawą mięśni, a nie tłuszczu. Dlatego też lekarz zazwyczaj sięga po inne specjalistyczne wskaźniki służące rozpoznaniu otyłości.

– Jakie możliwości leczenia ma pacjent po otrzymaniu takiej diagnozy?

– Zawsze podstawą jest konieczność modyfikacji stylu życia, co oznacza przejście na zdrową dietę, zwiększenie aktywności fizycznej, dbałość o prawidłowy sen, unikanie nadmiaru stresu itp. I nie chodzi wcale o przeskakiwanie z jednej modnej diety na drugą, ale o wypracowanie właściwych nawyków żywieniowych, których należy się trzymać. I to jest dla pacjentów najtrudniejsze.

– A co, jeśli nie uda się tego osiągnąć?

– Modyfikacja stylu życia jest fundamentem walki z otyłością. Gdy jednak nie jest to wystarczające, można zastosować metody farmakologiczne. Obecnie jest sporo nowych, obiecujących leków, z których część dostępna jest także w Polsce. Dają one bardzo dobre efekty, choć nie w każdym przypadku. Ich przyjmowanie jest przewlekłe i musi być też powiązane ze wspomnianą zmianą stylu życia. Najbardziej popularny lek w leczeniu otyłości w Polsce, stosowany przez 12 miesięcy, pozwala zredukować masę ciała o ok. 9 proc. Często farmakologię stosuje się w okresie przygotowawczym do zabiegu bariatrycznego.

– Ale stosowanie leków również może nie dać zadowalających efektów. Co wtedy?

– W takich sytuacjach proponujemy pacjentom zabiegi bariatryczne. Możemy je podzielić na wykonywane endoskopowo lub chirurgicznie. W pierwszym przypadku najczęściej chodzi o założenie balona żołądkowego, który sprawdza się u pacjentów z BMI od 28,5 do 35 oraz u osób z BMI powyżej 50, których chcemy przygotować do operacji chirurgicznej. Taką operację należy rozważyć u osób z BMI powyżej 35 i chorobami towarzyszącymi. W szczególnej sytuacji są również chorzy na cukrzycę typu 2, których wskaźnik masy ciała przekracza 30. W ich przypadku istnieją wskazania do tego, by jak najwcześniej przeprowadzić operację bariatryczną, ponieważ daje ona szansę na osiągnięcie remisji cukrzycy i odstawienie leków.

– Jakie operacje wykonuje w Polsce najczęściej?

– Najczęstszą jest rękawowa resekcja żołądka. To minimalnie inwazyjna operacja, której celem jest zmniejszenie objętości żołądka. Wycinając jego fragment, ograniczamy jednocześnie wydzielanie greliny (tzw. hormon głodu) i innych hormonów jelitowych mających wpływ na metabolizm. Drugą co do częstości operacją bariatryczną – wykonywaną laparoskopowo – jest wyłączenie żołądkowe (by-pass). Ta metoda pozwala nie tylko zmniejszyć pojemność żołądka, ale również modyfikuje wchłanianie spożytego pokarmu.

– Jak dużo zabiegów bariatrycznych wykonuje się w Polsce?

– Zgodnie z danymi NFZ w 2019 roku było ich ok. 4 tys. Po pandemii widzimy bardzo duży napływ chorych i wydaje się, że w nadchodzących latach nastąpi istotny wzrost tego typu operacji. Niepokoić może fakt, że to i tak kropla w morzu potrzeb, biorąc pod uwagę liczbę potencjalnych pacjentów. Szacuje się, że zaledwie kilka procent z nich zdaje sobie sprawę z problemu otyłości, który ich dotyczy.

– Może wynika to ze strachu?

się

– W USA porównano śmiertelność w wyniku operacji bariatrycznych i zabiegów usunięcia woreczka żółciowego (dość powszechny zabieg w Polsce) i okazało się, że bardziej ryzykowne są te drugie. Generalnie operacje bariatryczne mają korzystny profil, jeśli chodzi o stosunek ryzyka do korzyści. Sytuacja, której pacjenci i ich rodziny obawiają się najbardziej, to śmierć w okresie okołooperacyjnym. Przy zastosowaniu obecnych metod leczenia ryzyko takiego zdarzenia wynosi znacznie poniżej 1 proc. Inne powikłania chirurgiczne występują u ok. 4 proc. pacjentów. Chciałbym jednak podkreślić, że pacjent może zmniejszyć ryzyko powikłań poprzez odpowiednie przygotowanie do operacji.

– Czy sama operacja rozwiązuje definitywnie problem otyłości?

– Niestety, nie. Fundamentem są zmiany w stylu życia. Zabieg operacyjny jest niejednokrotnie początkiem leczenia i niezwykle ważne jest wszystko to, co dzieje się później. Myślę tu o interdyscyplinarnej opiece, edukacji żywieniowej w okresie pooperacyjnym, rehabilitacji ruchowej itp. Bez tego trudno liczyć na dobre efekty. Oczywiście po operacji w większości przypadków jakiś efekt będzie widoczny w postaci redukcji masy ciała. Jednak liczba traconych kilogramów będzie zależała głównie od stylu życia. Pierwszy rok po operacji określa się mianem „miesiąca miodowego”, kiedy to obserwujemy redukcję masy ciała, najpierw gwałtowną, a później już mniejszą. Po roku dochodzi do wyhamowania tego procesu i pewnej stabilizacji. Miałem pacjentów, którym operacja pomogła zmniejszyć masę ciała o ok. 80 kg. Jeśli jednak pacjent wróci do dawnych niezdrowych nawyków żywieniowych, porzuci aktywność i nie będzie prowadził higienicznego trybu życia, otyłość powróci. Nie jest więc tak, że wycinamy część żołądka i sprawa otyłości znika raz na zawsze. Otyłość to choroba przewlekła i zawsze istnieje ryzyko nawrotu. Zdarza się, że po jednej operacji bariatrycznej pacjent wymaga kolejnych.

– Wiele osób postrzega chirurgię bariatryczną jako rodzaj medycyny estetycznej. Spotyka się pan z takimi opiniami?

– To całkowicie błędne porównanie. Szczęśliwie trafiają do mnie pacjenci w pełni świadomi skali problemu. Celem operacji bariatrycznej nie jest poprawa wyglądu pacjenta, tylko walka z otyłością, która ma wpływ na wcześniejszą umieralność. Jeśli wykonamy operację i pacjent będzie stosował się do zaleceń, to ma szanse zyskać dłuższe życie. A to jest zdecydowanie ważniejsze od względów estetycznych.