Od bólu kolana do operacji
Rozmowa z dr. hab. n. med. IRENEUSZEM BABIAKIEM, specjalistą ortopedii i traumatologii ruchu z Carolina Medical Center Grupa LUX MED
– Co jest największym wrogiem naszych kolan?
– Poza urazami jest to nieharmonijna aktywność ruchowa i nadwaga.
– Co to takiego nieharmonijna aktywność?
– Oznacza to albo brak aktywności, albo jej nadmiar, zwłaszcza niekontrolowany. Kolano lubi i potrzebuje regularnego ruchu, dzięki czemu płyn stawowy dociera do stykających się powierzchni stawowych i odżywia chrząstkę. Przypomina to trochę pracę silnika, który także potrzebuje smaru do prawidłowej pracy. Natomiast źle na kolana wpływają bezruch i nadmierne przeciążenia.
– Czyli także nadmierna masa ciała.
– Oczywiście. Każdy dodatkowy kilogram zwiększa wspomniane obciążenia. Przy chodzeniu po schodach dodatkowo obciążony jest staw rzepkowo-udowy. Szacuje się, że przy zgiętym kolanie i napiętym mięśniu czterogłowym obciążenie to rośnie nawet pięciokrotnie. A to sprzyja szybszemu zużyciu się stawów i prowadzi do zmian zwyrodnieniowych. Choć są i takie osoby, które nie miały żadnych urazów, nie pracowały fizycznie, a wspomniane zmiany zwyrodnieniowe się pojawiły. Może to być efektem uwarunkowań genetycznych, co potwierdziły m.in. badania prowadzone na Islandii. Ten mały kraj, zasiedlony przez kilkaset rodów nordyckich, był przez wieki trochę „odcięty” od świata i okazało się, że czynnik genetyczny miał wpływ aż na 1/3 przypadków zmian zwyrodnieniowych u badanych osób. Chciałbym jeszcze zwrócić uwagę na tzw. inteligencję kinetyczną.
– Co to takiego?
– To naturalna predyspozycja wielu osób do uprawiania pewnych form aktywności ruchowej, takich jak np. taniec czy gimnastyka. Chodzi o zakodowaną umiejętność odpowiedniego regulowania obciążeń i właściwe czucie głębokie, które pozwala dostosować obciążenia do własnych możliwości. Niestety, wiele osób traci tę umiejętność z powodu siedzącego trybu życia i niewystarczającej aktywności. I to oni najczęściej narzekają na ból kolan, często już w młodym wieku. Warto wspomnieć także o tych, którzy podejmują aktywność sporadycznie, np. w czasie weekendów, i od razu aplikują sobie nadmierne obciążenia. Konsekwencją tego są często uszkodzenia śródstawowe, skręcenia kolana, uszkodzenie łąkotek czy zerwanie więzadeł. A to wszystko prowadzi z czasem do rozwoju różnego rodzaju zwyrodnień.
Natomiast starsze osoby zgłaszają się do ortopedów głównie z powodu zmian zwyrodnieniowych, wynikających z naturalnego zużycia się stawu kolanowego.
– Czy głównym zazwyczaj ból?
objawem jest
– Zdecydowanie tak, choć trzeba pamiętać, że ból jest objawem wspólnym dla wielu patologii, łącznie ze zmianami nowotworowymi. W USA schorzenia ortopedyczne związane z bólem są przyczyną co piątej konsultacji lekarskiej. To pokazuje skalę problemu. W zaawansowanym stadium choroby zwyrodnieniowej pojawiają się także bóle nocne. Im dłużej trwa choroba, tym większe jest też ograniczenie ruchomości stawu, czyli ograniczenie wyprostu i zgięcia kolana. Często pojawiają się też nawracające wysięki, które wymagają interwencji ortopedycznej.
– Wiele osób cierpi z powodu bólu kolan i uważa, że w dużej mierze jest to efekt nie najlepszej diagnostyki.
– Rzetelne zebranie informacji od pacjenta i dokładne zbadanie go sprawiają, że postawienie diagnozy jest stosunkowo proste. Konieczne jest badanie RTG, które pozwala wykryć zmiany urazowe i zwyrodnieniowe oraz ocenić stan układu kostnego. Z kolei tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny umożliwiają zobaczenie tego, czego nie widać w RTG, czyli tkanek miękkich.
– Jakie warunki powinien spełnić pacjent, by można byłoby zakwalifikować go do wymiany stawu kolanowego?
– Najważniejszym warunkiem są dolegliwości bólowe, ograniczające ruchomość stawu, co najczęściej wynika z zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych. Tego typu dolegliwości nasilają się z wiekiem i po 50. roku życia problem dotyczy coraz większej grupy osób. W początkowym okresie choroby stosuje się leki przeciwbólowe i metody zachowawcze. Jeśli nie przynosi to poprawy, a dolegliwości się nasilają, zmuszeni jesteśmy do wykonania endoprotezoplastyki stawu kolanowego. To duża operacja o nieodwracalnym charakterze. Dlatego też niezwykle istotna jest prawidłowa kwalifikacja do zabiegu, by pacjent mógł odnieść rzeczywistą korzyść.
– Częściej wymienia się cały staw czy jego część?
– Wydaje się, że w Polsce nieco więcej jest zabiegów wymiany całego stawu, co jest bardziej skuteczne w określonych przypadkach.
– Z jakim ryzykiem wiążą się te operacje?
– W więzadłach i tkankach miękkich znajdują się receptory czucia głębokiego. One funkcjonują trochę jak ABS w samochodzie, czyli bez naszego udziału automatycznie wyhamowują pewne ruchy i poprawiają stabilność w stawie. Przy wszczepianiu endoprotezy usuwa się znaczną część tkanki, narusza się więzadła i w efekcie kinetyka kolana może zostać zaburzona. Chory często mówi, że czuje się tak, jakby to nie było jego kolano, bo bez czucia głębokiego nie reaguje ono odpowiednio. To poważny problem części pacjentów. Ponadto do charakterystycznych powikłań, poza bólem, należy długie gojenie się ran. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z dużą nadwagą i zaburzeniami ze strony naczyń obwodowych.
– W jak wielu przypadkach pacjenci nie są zadowoleni z wyników operacji kolana?
– Może to być nawet 14 – 20 proc., a więc całkiem sporo. Wynika to z tego, że staw kolanowy ma niezwykle złożoną mechanikę i jego wymiana nastręcza nieporównywalnie więcej problemów, niż dzieje się to w przypadku stawu biodrowego.
– Po jakim czasie pacjent wraca do normalnej sprawności?
– Zależy to od wielu czynników. Obecnie dominują operacje wszczepienia endoprotez stawu kolanowego na cemencie akrylowym, co pozwala choremu wstać już w dniu operacji i chodzić. Kiedyś pozwalano na to po kilku tygodniach czy miesiącach. Im szybciej pacjent stanie na własnych nogach, tym lepiej. Jednak to dopiero początek.
Konieczna jest prawidłowa rehabilitacja. Odtworzenie dobrego zakresu ruchu zajmuje w niektórych przypadkach dwa tygodnie, a w niektórych dwa miesiące. Wpływ na to ma zarówno wiek, jak wspomniana inteligencja kinetyczna, próg bólu pacjenta oraz zastosowana technika operacyjna.
– Czy takie nowe kolano powinno wystarczyć do końca życia?
– To byłaby modelowa sytuacja. Dziś jedynie szacujemy czas, na jaki proteza może wystarczyć. W latach 80. powstał w Szwecji pierwszy rejestr operacji wszczepienia endoprotez stawu kolanowego i na tej podstawie można wyciągać wnioski dotyczące czasu, na jaki taka proteza może wystarczyć. Trzeba jednak pamiętać, że są różne modele protez i wielu producentów, co sprawia trudność w zobiektywizowaniu danych. Mimo wszystko zakłada się, że proteza wszczepiona osobie powyżej 60 – 65 lat powinna wystarczyć jej do końca życia. Gorzej z pacjentami młodszymi, którzy muszą się liczyć z koniecznością ponownej operacji. Pamiętajmy też, że taka proteza może też się obluzować lub odkleić od kości, co również będzie wymagać zabiegu rewizyjnego.
– W Polsce wykonuje się ok. 20 tys. zabiegów protezoplastyki stawu kolanowego. To odpowiada potrzebom w tym zakresie?
– Tego dokładnie nie wiadomo. Z pewnością osób wymagających tego jest więcej, ale część z nich nie kwalifikuje się do operacji, głównie z powodu ogólnego stanu zdrowia oraz chorób współistniejących, takich jak np. cukrzyca. Dlatego też trzeba wydzielić grupę pacjentów, która może odnieść rzeczywistą korzyść z operacji przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka poważnych powikłań. Z pewnością jednak w Polsce wykonuje się zdecydowanie mniej zabiegów endoprotezoplastyki stawu kolanowego niż w wielu krajach zachodnich.
– Pracował pan jako ordynator ortopedii w jednej ze szwedzkich klinik. Jak tam wygląda sytuacja osób wymagających wspomnianych operacji?
– W Szwecji jest tzw. gwarancja leczenia. Oznacza to, że obywatel ma prawo w ciągu trzech miesięcy otrzymać specjalistyczne leczenie, a następne trzy miesiące czeka na operację. U nas czas oczekiwania jest znacznie dłuższy, co ma wpływ w wielu przypadkach na gorsze efekty leczenia. Wciąż wiele jest też w Polsce do zrobienia w zakresie warunków pracy ortopedów.
– Czy są jakieś zasady, którymi powinniśmy się kierować, by należycie dbać o swoje kolana?
– Sprowadzają się one głównie do utrzymania prawidłowej masy ciała i codziennej aktywności fizycznej na rekreacyjnym poziomie.