HPV – od zakażenia do nowotworu
Rozmowa z dr. hab. TOMASZEM DZIECIĄTKOWSKIM z Katedry i Zakładu Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
– Przed rokiem Polska dołączyła do ponad 100 krajów, które prowadzą szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV). Dlaczego to takie ważne?
– Choćby dlatego, że mówimy o zakażeniach niezmiernie częstych w populacji. Można wręcz powiedzieć, że prawie każdy z nas był, jest lub będzie zakażony jakimś wariantem wirusa HPV.
– Czy może on doprowadzić do rozwoju raka?
– I tak, i nie. Na szczęście nie każdy zakażony HPV zachoruje na raka. Proces onkogenezy, także i tej wirusowej, jest bardzo złożony, skomplikowany i decydują o nim różne czynniki. Ponadto w zależności od wariantu wirusa brodawczaka mamy do czynienia z typami niskiego i wysokiego ryzyka onkogennego. Ocenia się, że u 10 – 15 proc. zakażonych HPV wysokiego ryzyka rozwiną się zmiany nowotworowe o niewielkim stopniu nasilenia. Jednak prawie każda dorosła kobieta, która współżyje płciowo, miała kontakt z wirusem brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka onkogennego.
– Co sprzyja zakażeniu?
– Zazwyczaj niskie standardy higieniczne. To dotyczy wszystkich wariantów wirusa. Natomiast w przypadku wariantów przenoszonych drogą płciową wpływ ma także duża liczba partnerów. Przed zakażeniem nie zabezpiecza w pełni używanie prezerwatyw. Każdą osobę dorosłą uprawiającą seks trzeba zaliczyć do grupy ryzyka. Jeśli weźmiemy pod uwagę drogi transmisji HPV wysokiego ryzyka onkogennego, to w 98 proc. przypadków jest to droga kontaktów seksualnych.
– Jakie objawy mogą świadczyć o tym, że doszło do zakażenia?
– Z tym jest problem, bo wirus przenosi się całkowicie bezobjawowo, co bardzo często opóźnia rozpoczęcie diagnostyki i podjęcie odpowiedniego leczenia. Na szczęście w większości przypadków zakażenia mijają samoistnie po upływie kilku, kilkunastu miesięcy. Są jednak warianty HPV wywołujące łagodne zmiany skórne pod postacią kurzajek, brodawek czy tzw. kłykcin kończystych. Te ostatnie mogą pojawiać się na sromie, napletku czy żołędzi prącia. Natomiast w przypadku najgroźniejszych wariantów wirusa w początkowej fazie zakażenia zmiany nie są wykrywane nawet w badaniu cytologicznym. Dlatego właśnie ten wirus jest tak groźny. Problemem w Polsce jest także to, że wiele kobiet nie wykonuje regularnych badań ginekologicznych i w efekcie jesteśmy wśród nielicznych krajów, gdzie nowotwory związane z HPV występują znacząco częściej. Onkogenne wirusy HPV są przyczyną prawie 99 proc. wszystkich zachorowań na raka szyjki macicy. W 2020 roku zdiagnozowano ponad 3,8 tys. przypadków tego nowotworu i ponad 2,1 tys. zgonów.
– Mówi pan o kobietach. Czy HPV nie dotyczy mężczyzn?
– Wręcz przeciwnie. Mówiąc o zakażeniach drogą płciową, trzeba wskazać, że głównym wektorem dla wirusów brodawczaka w tym przypadku jest penis. W przypadku mężczyzn HPV może powodować zakażenia okolic analno-genitalnych. Typy wysokiego ryzyka onkogennego mogą powodować nowotwory odbytu czy prącia. Od kilkunastu lat obserwujemy również lawinowy wzrost udziału HPV w nowotworach głowy i szyi, przede wszystkim jamy ustnej, języka i krtani. I dotyczy to w większym stopniu mężczyzn. To jest bardzo poważny problem. Tym bardziej że w przeciwieństwie do okolic narządów płciowych tam nie ma za bardzo co wycinać, a chemioterapia i radioterapia nie za bardzo zdają egzamin.
– Jak można się przed tym chronić?
– Najlepszą metodą zabezpieczenia są szczepienia profilaktyczne prowadzone głównie wśród młodzieży i w grupie osób młodych. Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje je szczególnie w grupie wiekowej 9 – 13 lat, a więc przed inicjacją seksualną. To oczywiście ogólne zalecenie, bo wiadomo, że w krajach o niższych standardach higienicznych paradoksalnie ta inicjacja następuje wcześniej. Dlatego też lepiej szczepić wcześniej. I dotyczy to zarówno dziewczynek, jak i chłopców. Zaszczepiony chłopiec będzie dzięki temu zabezpieczony przed nowotworem prącia, a także przed zakażeniem HPV. Nie będzie też przenosił tego wirusa dalej, co oznacza, że w przyszłości zdecydowanie bardziej bezpieczne będą również jego partnerki.
– A czy szczepienie osób dorosłych ma sens?
– Potwierdzono, że skuteczność spada po 26. roku życia. Dla osób po czterdziestce nie są one rekomendowane, co nie znaczy, że w jakimś stopniu nie przyniosą korzyści. Bardzo trzeba podkreślić, że szczepienia przeciwko HPV nie są panaceum. To działanie profilaktyczne, które nie zwalnia np. kobiet z regularnych wizyt u ginekologa i wykonywania badań cytologicznych czy kolposkopowych. Tymczasem, jak wynika z badań, 34 proc. Polek ani razu nie odwiedziło ginekologa w ostatnich trzech latach.
– No właśnie, niektóre kobiety sądzą, że skoro zaszczepiły się przeciwko HPV, to nie muszą wykonywać cytologii.
– To całkowicie błędne rozumowanie. Szczepienie wprawdzie znacząco zmniejsza ryzyko zakażenia, ale nie zabezpiecza całkowicie przed rozwojem zmian nowotworowych, na które wpływ mają także inne czynniki, nie tylko HPV. Dlatego też wykonywanie cytologii jest konieczne, bo umożliwia wykrycie zmian przednowotworowych lub nowotworowych na ich wczesnym etapie. W takim przypadku można je usunąć w gabinecie ginekologicznym w znieczuleniu miejscowym w kilkanaście minut. Dlatego warto się kontrolować. – A co powinni robić mężczyźni? – W sytuacji, gdy zauważą u siebie np. kłykciny kończyste w okolicach analno-genitalnych, powinni zgłosić się np. do dermatologa, który zdecyduje, czy zmianę należy usunąć. Gorzej, jeśli nie ma żadnych objawów zakażenia. Jeśli jednak u kobiety w czasie rutynowej kontroli ginekologicznej wykryte zostaną komórki zmienione przez HPV, to na taką kontrolę powinien również zostać poproszony jej partner. Czasem potrzebne jest wykonanie wziernikowania (peniskopia), które u mężczyzn jest trudniejsze. Pamiętajmy, że przy wszystkich chorobach przenoszonych drogą płciową bardzo ważne jest leczenie obu partnerów jednocześnie. już
– Wróćmy do szczepionek. Czy każda z dostępnych w Polsce jest tak samo skuteczna?
– W Unii Europejskiej mamy zarejestrowane trzy. Szczepionka 2-walentna włączona jest do kalendarza szczepień i ma zabezpieczać przed dwoma najczęściej spotykanymi wariantami wirusa onkogennego, oznaczonymi jako HPV 16 i 18.
Dostępna jest też 4-walentna, która zapobiega dodatkowo powstawaniu brodawek płciowych. Natomiast najpełniejszą ochronę zapewnia 9-walentna, nakierowana na kilka wariantów wirusa wysokiego ryzyka onkogennego o mniejszej częstotliwości występowania. Trzeba jednak zaznaczyć, że każdy z tych preparatów chroni w dużym stopniu przed zakażeniami HPV typu 16 i 18, odpowiadającymi w największym stopniu za rozwój raka szyjki macicy.
– W jakim stopniu skuteczne są te preparaty?
– Ocenia się, że w jednodawkowym schemacie ich skuteczność przekracza 85 proc. Powtórzę jednak jeszcze raz, że nie są to szczepionki przeciw nowotworowi, ale przeciwko wirusowi, który może prowadzić do onkogenezy.
– Nie brak opinii, że szczepienia przeciw HPV powinny być bezpłatne, a nawet obowiązkowe. Podziela pan ten pogląd?
– Generalnie uważam, że jeśli jakaś szczepionka jest dostępna, to należy z niej korzystać. Zwłaszcza wtedy, gdy korzyści z tego są niezaprzeczalne, tak jak to jest w przypadku szczepionek przeciwko HPV. Obecnie w Polsce refundacją objęty jest preparat 2-walentny w przypadku osób od ukończenia 9. roku życia w profilaktyce zmian przednowotworowych narządów płciowych i odbytu. Czasami niektóre gminy finansują własne programy. Za preparaty 4- i 9-walentne trzeba płacić pełną kwotę, co dla wielu stanowi poważny problem. Uważam, że szczepienia zarówno dla dziewcząt, jak i chłopców powinny być bezpłatne, a w przypadku kobiet w wieku 18 – 26 lat warto pomyśleć o częściowej refundacji.
– Czy niezdecydowanych do szczepienia przeciwko HPV mogą przekonać np. doświadczenia innych krajów?
– Świetnym przykładem są choćby kraje skandynawskie. Podobnie Wielka Brytania, gdzie wprowadzenie masowego programu szczepień przeciwko HPV pozwoliło ograniczyć o 95 proc. liczbę przypadków nowotworów dróg rodnych w porównaniu z grupami nieszczepionymi. Zbliżone wyniki uzyskano w Australii. To pokazuje, że warto się szczepić. I do tego powinniśmy dążyć także u nas. Tymczasem ginekolodzy ze Szwecji czy Finlandii przyjeżdżają do Polski, by obejrzeć zaawansowane zmiany nowotworowe będące konsekwencją zakażenia HPV, bo tam, dzięki szczepieniom, takich zmian się praktycznie nie spotyka. Jak więc widać, mamy jeszcze sporo do zrobienia.